经皮经肝胆囊穿刺引流序贯腹腔镜胆囊切除对老年急性胆囊炎患者创伤应激、能量代谢的影响

段瑞华 李盛

(武汉市黄陂区人民医院肝胆外科，湖北 武汉 430300)

急性胆囊炎是肝胆外科最为常见的急腹症，主要是由于胆囊管阻塞和细菌侵袭引发的胆囊炎症，右上腹阵发性绞痛是其典型的临床特征，还可伴有明显的压痛和腹肌强直〔1〕。随着生活水平的提高、生活节奏的加快及饮食结构的变化，急性胆囊炎的发病率也不断升高，其易发因素随着年龄的增长也逐渐增多，由于人口结构的老龄化现象，高龄急性胆囊炎患者也愈来愈普遍〔2〕。外科手术是急性胆囊炎的主要治疗手段，腹腔镜胆囊切除术(LC)是治疗急性胆囊炎的金标准〔3〕。LC虽然可及时切除病灶，但急诊手术术中转开腹的风险较高，对于高龄重症急性胆囊炎患者来说，选择创伤性更小、及时有效的治疗极为重要〔4〕。临床研究表明，经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)结合LC的序贯疗法在治疗高龄急性胆囊炎患者，表现出一定的优势〔5,6〕，本文探究PTGBD序贯LC对老年急性胆囊炎患者创伤应激、能量代谢的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究通过医院伦理委员会审批，选取2018年10月至2020年6月武汉市黄陂区人民医院治疗的老年急性重症胆囊炎患者92例，随机分为对照组(n=44)和研究组(n=48)。两组年龄、性别比例、发病时间及基础疾病资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。入组患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组基本情况比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：经影像学检查确诊为急性胆囊炎；存在胆囊管结石；年龄≥60岁；发病48 h内入院治疗；符合PTGBD或LC手术指征；预期生存时间≥3个月；积极配合检查与治疗。排除标准：心、肝、肾等严重器质性疾病；合并恶性肿瘤；慢性胆囊炎急性发作；心肺功能、造血系统严重异常；存在精神疾病、沟通障碍等。

1.3方法 患者入院后给予一般的支持治疗，包括抗感染、吸氧监护、静脉补液、禁食，必要时予以镇痛药物。对照组直接行LC，研究组经PTGBD后1～3个月内行LC。对照组全身麻醉后，取头高脚低仰卧位，分别于脐孔下10 mm、右腋前线肋下3 cm和剑突下3 cm切口，建立二氧化碳气腹(8～12 mmHg)，放置腹腔镜、套管和操作器械，显露患者胆囊三角，夹闭并切断胆囊管和胆囊动脉，顺逆行结合切除胆囊，最后常规清洗与缝合。研究组局部麻醉后，在超声引导下经胆囊床上中1/3交界处穿刺入胆囊(避免损伤肝脏血管和胆管)，置入18号穿刺针回抽，抽出液为胆汁时放置6～8F猪尾巴导管，深度4～6 cm，经超声再次确定导管位置放置正确后固定，并连接引流袋，监测患者体温、血压等生命体征，待临床表现改善后行LC。

1.4观察指标 ①手术情况，记录两组LC手术时间、术中出血量、转开腹手术情况及术后住院时间。②肝功能指标，术前(对照组为LC术前、研究组为PTGBD术前)和LC术后3 d时，抽取静脉血检测天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、γ谷氨酰基转移酶(GT)。③炎症因子和应激反应指标，术前和术后1 d时，检测C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α、皮质醇(Cor)及去甲肾上腺素(NE)。④免疫功能指标，术前和术后1 d时，流式细胞技术检测T淋巴细胞亚群(CD3、CD4/CD8)、免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM。⑤机体能量代谢指标，术前和术后1 d时，检测能量代谢指标〔单位时间内患者的耗氧量(VO)与二氧化碳的产量(VCO)〕，计算能量消耗(REE)和呼吸商(RQ)。⑥随访，患者均于术后3个月入院复查，统计并发症情况，如切口感染、胃肠道不适、肝脏损伤、胆漏、腹腔出血等。

1.5统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组LC手术情况的比较 研究组LC手术时间、术中出血量及术后住院时间均显著低于对照组(P<0.05)，但两组LC术中转开腹手术比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组LC手术情况的比较

2.2两组肝功能比较 术前，两组AST、ALT及γ-GT水平差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，术后两组AST、ALT及γ-GT水平均显著降低(P<0.05)，且研究组AST、ALT及γ-GT水平明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组肝功能、炎症因子、应激反应指标、免疫功能指标及能量代谢比较

2.3两组炎症因子和应激反应指标的比较 术前，两组CRP、IL-6、TNF-α、Cor及NE水平差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，术后两组CRP、IL-6、TNF-α水平显著降低，Cor、NE水平显著升高(P<0.05)，且研究组上述指标水平显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4两组免疫功能比较 术前，两组CD3、CD4/CD8、IgA、IgG及IgM水平差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，术后两组CD3、CD4/CD8、IgA、IgG及IgM水平均显著降低(P<0.05)，且研究组上述指标水平显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.5两组能量代谢比较 术前，两组REE和RQ水平差异无统计学意义(P>0.05)；与术前比较，术后两组REE显著升高，RQ显著降低(P<0.05)，且研究组REE显著低于对照组，RQ显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.6两组随访情况比较 术后均未失访，研究组术后并发症发生率(6.25%，切口感染、肝脏损伤、胆漏各1例)显著低于对照组(20.45%，切口感染、胃肠道不适各3例、胆漏1例、腹腔出血2例，χ2=4.084,P=0.043)。

3 讨 论

老年患者体内应激能力下降，大多临床表现不太典型，发病初期容易被忽视，延误病情，一旦出现严重不适感，可能病情已进入较晚的临床阶段〔7〕。同时，老年患者常合并有心、肺、肝、肾等多方面的内科基础疾病，突发急性胆囊炎极其凶险，病情变化快，容易出现胆囊坏疽，诱发感染性休克，尤其是伴有心血管疾病的老年患者，长期服用抗凝药物在局麻下进行手术操作有极大风险〔8〕。目前，对于急性胆囊炎的外科主要治疗方式有LC、PTGBD，以往对于不适宜手术治疗的患者，常采用抗生素等药物保守治疗，但药物控制不佳时疾病会进展为胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎等，PTGBD的应用可迅速减轻患者感染症状，为后期LC手术提供良好条件〔9，10〕。本研究结果表明PTGBD序贯LC治疗对于老年患者来说，术后恢复更快、手术创伤更小，安全性更高，与既往文献报道基本相符〔11，12〕。

应激反应和免疫功能是反映机体术后创伤和恢复能力的重要指标。急性胆囊炎患者急性发病时期，体内IL-6、TNF-α等炎性因子大量合成与分泌，作用于肝脏改变肝细胞合成蛋白模式，快速促进CRP的合成、释放，诱导患者相关病理生理变化〔13〕。同时，手术创伤也会引起机体产生大量的CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子〔14〕。本文结果表明手术治疗可有效控制患者病理性炎症反应，但手术刺激也会引起CRP、IL-6、TNF-α水平的升高；相较于单纯行LC，PTGBD结合LC序贯治疗引起的创伤更小。机体受到感染、炎症、创伤等各种因素刺激后，会出现全身非特异性应激反应，表现为下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感-肾上腺髓质的强烈兴奋，调节体内Cor、NE水平。外科手术也属于创伤性操作，机体会出现明显的应激反应，体内Cor、NE水平明显升高〔15，16〕。手术创伤对免疫功能的影响，主要表现为免疫功能的抑制或损害〔17〕。本研究结果表明PTGBD序贯LC治疗对高龄患者免疫抑制作用低于单纯LC治疗。

另外，机体在应激状态下，往往会出现高代谢表现，这也是交感神经系统兴奋、氧耗增加、能量消耗增加的主要结果〔18〕。本研究提示无论是PTGBD序贯LC治疗还是LC治疗，患者在术后恢复期都会出现能量供应不足的现象，但单纯LC对机体能量代谢的影响要更大，可能是PTGBD序贯LC治疗对机体的消耗更小。

但PTGBD中需要注意几点：(1)确定穿刺入路内无结肠肝区和肺底组织，避免出现严重并发症；(2)穿刺置管成功后，将胆囊内胆汁抽尽，防止剩余胆汁渗漏入腹腔而诱发局部炎症；(3)引流管置管深度约5 cm较好，减少置管滑脱和导管打折的概率；(4)PTGBD术后嘱咐患者减少改变上腹部形态的动作，并定期更换引流袋，以保持引流管的畅通。