基于连续性记录与评估工具的我国养老机构老年人照护费用及影响因素研究

支梦佳，王懿范，胡琳琳*

随着我国人口老龄化的日益严峻，老年人基数增大、失能患病比例高，老年医疗照护费用将给社会和家庭带来沉重的经济负担［1］。探讨老年人照护费用的影响因素，将有助于确定照护等级、提供针对性的照护服务、合理分配医疗资源、规划长期护理保险和财政投入等，对于老年人、家庭、医疗照护服务提供者、医保部门和财政部门等都非常重要［2］。近年来探讨我国养老机构照护费用影响因素方面的研究比较缺乏。仅有少数文献研究了养老机构的规模、性质（社会办和政府办）、地理位置、人员情况等对养老机构收费的影响。王黎等［3］对310家养老机构的调查结果显示，机构性质、地理位置、护理人员学历比例对养老机构的费用有影响。马晓雯等［4］对265家养老机构的调查发现，机构所属区（县）、总床位数、房产权属及有无护士对养老机构月均床位费有影响。虽然国内几乎没有研究探讨机构老年人的健康及功能状况对于养老机构收费的影响，但是有部分文献关注到住院老年人的健康与功能状况对其住院费用的影响，主要影响因素包括住院老年人所患疾病、用药情况、功能状况、年龄、性别、文化程度等［5-7］。美国的连续性记录与评估工具（Continuity Assessment Record and Evaluation，CARE）能够对老年人的健康和功能状况进行有效评估［8］。HUNG等［9］报道CARE已被证明类似于最小数据集（Minimal Data Set，MDS）和功能独立性评定量表（Functional Independence Measurement，FIM），能够有效反映老年人的健康及功能状况。CHANG等［2］表示CARE比既往研究中常用的其他功能评价工具，如Barthel指数，具有更精细的分级和更全面的子量表。此外，中国台湾健保署于2015年委托台湾康复医学会使用CARE对卒中患者进行评估，测试结果证实了CARE的高信效度［2］。肖艳艳等［10］于2018年发表的使用中文版CARE对住院老年人进行评估的信效度研究结果显示，CARE简单易用，具有良好的信效度。姜彩霞等［11］使用CARE对上海市老年人进行聚类分析，结果显示，对老年综合征进行分类分析有助于识别发生不同类型老年综合征的高危人群。因此，本研究引入美国的CARE，基于老年人健康与功能状况的评估结果探讨养老机构照护费用的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究以北京市顺义区某养老机构中的老年人为研究对象。纳入标准：≥60岁的老年人，健康状况及功能状态在1个月（30 d）内较稳定，能持续1个月（30 d）接受养老机构的医疗护理和生活照料服务，并能收集到持续1个月（30 d）老年人所需支付的实际总费用。所有老年人或其家属在纳入本研究前知情同意。排除标准：失智者和残疾者，健康状况及功能状态在收集资料的1个月（30 d）内出现较大变化导致转诊至其他机构（如三级医院或回家等），因而不能收集到持续1个月（30 d）的照护总费用的老年人。本研究方案经北京协和医学院/中国医学科学院伦理审查委员会审查并获得批准（X170315009）。

1.2 研究方法 2018年1—4月，对北京市顺义区养老机构的5位医疗照护服务提供者（包括1位医生、1位护士、3位护理员），进行为期6 d的2次统一培训，使其熟练掌握CARE的应用。之后5位评估员采用基于中文版CARE设计的手机APP评估软件对该养老机构≥60岁的239位入住老年人展开评估。评估员采用观察患者表现、与患者交谈、询问患者家属（照护者）、询问医护人员、查阅病历和护理记录等多种形式完成整个量表内容的评估。

中文版CARE是一个多维综合评估量表，共171个条目，包括基本资料（3个子量表、13个条目），入院信息（4个子量表、25个条目），目前医疗信息（7个子量表、22个条目），认知状态、情绪和疼痛（5个子量表、29个条目），生理功能受损（7个子量表、29个条目），功能状态（3个子量表、33个条目），整体照护计划/预立医疗照护计划（1个子量表、3个条目），出院状态（5个子量表、17个条目）共8个部分［10，12］。

2005年美国众议院指导医疗保险和医疗补助中心（Centers for Medicare＆Medicaid Services，CMS）主持开发一个可以衡量不同机构医疗保险受益人健康状况的统一标准化评估工具。CMS采用专家组法历时14个月以评估住院康复患者的住院康复患者评估工具（the Inpatient Rehabilitation Facility-Patient Assessment Instrument，IRF-PAI）、用于家庭护理机构的结局与评估数据集（Outcome and Assessment Information Set，OASIS）及国际健康评估组织（International-Resident Assessment Instrument Organization，interRAI）开发的 MDS为基础，通过综合简化形成了CARE［10］。CARE的评估条目主要来源于以上4种成熟的综合评估工具。CARE的各子量表中每个条目都有详细具体的评判标准。例如，评估功能状态的3个子量表，均采用6级判断标准评价老年人完成各项功能活动的平常表现。6分表示独立，5分表示需要帮助准备和活动后的清理，4分表示口头提醒和搀扶，3分表示部分/中度帮助，2分表示持续/大量帮助，1分表示依赖；对功能状态的各项得分进行总和，总分分值越高，表明功能状态越好［10］。

本研究主要提取CARE中基本资料部分的年龄、性别、有无配偶、文化程度4个人口学资料，以及20个子量表的评估结果，包括认知、谵妄、行为、抑郁、疼痛、排泄、吞咽、皮肤、沟通交流、视力、听力、负重、握力、呼吸、耐力、基本自理能力、基本移动能力、工具性日常生活活动能力、疾病、用药情况［8，12］。

照护费用的计算方法是由评估员统计1个月（30 d）养老机构中的服务提供者（医生、护士、护理员）实际为每位老年人所提供的所有医疗护理和生活照料的项目，以及老年人为此所需支付的实际总费用。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件对研究数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）进行描述，计数资料采用相对数进行描述。对CARE量表中20个子量表的评估结果采用探索性因子分析的主成分分析法和最大方差正交旋转法进行分析并提取出6个主要因子。将6个主要因子和4个一般人口学资料作为自变量，以照护费用为因变量，分别纳入多元线性逐步回归模型中进行多因素分析（α入=0.05，α出=0.10），以确定照护费用的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入239例机构入住老年人，其中男120例（50.2%），女119例（49.8%），平均年龄（82.3±12.5）岁，仅有36例（15.1%）老年人配偶健在，文盲88例（36.8%），小学文化水平59例（24.7%）。患有高血压的老年人80例（33.5%）。本研究所统计的养老机构老年人的照护费用范围为1 300～2 100元/月，平均照护费用为（1 447.699±268.721）元/月。其他一般资料情况见表1。

表1 养老机构239例老年人的一般资料〔n（%）〕Table 1 General information of 239 elders in an elderly care institution

2.2 养老机构老年人照护费用的影响因素分析 对CARE中20个子量表的评估结果采用探索性因子分析的主成分分析法和最大方差正交旋转法进行分析，Bartlett's球性检验结果明显（χ2=2 549.516，P＜0.001），KMO值为0.820。结构效度结果表明，采用主成分分析法是可行的。本研究利用主成分分析提取特征值＞1的公因子，使用最大方差正交旋转法选择各因子的条目数（因子载荷≥0.5）。提取6个主要因子，累积方差百分比为69.261%。因子1被称为生活自理能力，包括认知、谵妄、基本自理能力、基本移动能力、工具性日常生活活动能力共5个与生活自理能力相关的项目，占方差的20.939%；因子2被称为肌力，包括吞咽、负重、握力、耐力4个主要与肌力相关的项目，占方差的14.003%；因子3为视听说，包括沟通交流、视力、听力3个项目，占方差的12.742%；因子4为疾病和用药，包括疾病、用药2个项目，占方差的8.840%；因子5为行为，包括行为、皮肤、呼吸3个项目，占方差的6.762%；因子6为情绪，包括抑郁、疼痛、排泄3个项目，占方差的5.976%（见表2）。

将上述6个主要因子和4个一般人口学资料（包括年龄、性别、有无配偶、文化程度）作为自变量，以照护费用为因变量，纳入多元线性逐步回归模型。因变量和自变量中的定量变量以其实际值赋值，定性变量赋值如下：性别，女=1，男=2；有无配偶，无配偶/丧偶=0，有配偶=1；文化程度，文盲=1，小学=2，中学=3，高中=4，大学及以上=5。多元线性逐步回归分析结果显示，性别、年龄、生活自理能力、肌力、疾病和用药是照护费用的影响因素（P＜0.05，见表3）。最终建立的回归方程为：Y=1 848.536-1.244X1+16.140X2-4.614X3+21.849X4+56.881X5，其中Y代表养老机构老年人的照护费用（元/月），X1为生活自理能力（因子1），X2为肌力（因子2），X3为年龄，X4为疾病和用药（因子4），X5为性别。拟合方程的F=32.051，P=0.001，R2=0.408。

3 讨论

3.1 生活自理能力 本研究结果显示，生活自理能力是照护费用的主要影响因素之一，生活自理能力越差，老年人所需支付的月照护费用越高。推测原因主要为老年人在入住养老机构的生活中自己照料自己的行为能力越不足，身体功能越衰弱，就越需要养老机构照护服务提供者的照护和帮助，因此在入住养老机构期间所需支付的照护费用就越高。FRIES等［13］在测量每个入住者所需照护服务的强度并将此强度的大小转化为收费的高低时，主要根据老年人的日常生活能力等指标进一步划分等级。此外，FRANCESCONI等［14］和POSS等［15］的研究中强调了根据老年人的生活自理能力分配护理院的医疗资源的重要性［16］。因此，生活自理能力是反映老年人所需照护需求的一个重要指标，生活自理能力的不同也体现出其照护费用的差异。

3.2 肌力 多因素分析结果显示，肌肉力量越差的老年人，照护需求越多，其照护费用也相应增加。可能是由于肌肉力量较好的老年人，在日常的活动方面不太需要他人的帮助。这与国外研究结果基本一致。WEE等［7］的前瞻性研究发现肌力衰退对老年人的住院费用有明显的预测作用。YEH等［17］的研究表明，肌力减退会明显增加老年人的住院费用。综上，肌力反映了老年人对照护服务的需要，养老机构在判断入住老年人的照护需求时应重视对老年人肌力的评估，并针对老年人的肌力情况提供针对性的照护服务。

表3 养老机构老年人照护费用影响因素的多元线性逐步回归分析Table 3 Stepwise multiple linear regression analysis of influencing factors of care cost for elders in an elderly care institution

3.3 年龄 本研究中，年龄被确定为照护费用的负向影响因素，年龄每增加1岁，月照护费用减少4.614元。推测原因主要为高龄老年人的恢复潜力较低龄老年人低。这与之前的研究结果相似［9，17-18］。ELWOOD 等［18］提出康复团队对于高龄老年人功能恢复的预期低于低龄老年人，导致恢复潜力较大的低龄老年人会受到更多的照护，因此照护费用增加。ATALAY等［19］则认为，与较年轻老年人相比，年龄较大的老年人更可能“提前离开养老机构”，因为转诊到上级医院的频率增加，支付给养老机构的费用会相对减少。此外，还有一些家庭成员的要求，对于恢复希望较少的高龄老年人，家庭成员会减少这部分无意义的费用支出。因此，养老机构在为老年人提供照护服务的同时，也应考虑高龄老年人的恢复潜力，并与家庭成员共同制定老年人的照护服务提供清单，以便于更合理高效地利用现有的医疗照护资源。

3.4 疾病和用药 疾病和用药情况也是照护费用的主要影响因素。老年人所患慢性病种数越多，用药越多，老年人所需支付的照护费用也越高。推测原因可能是患有慢性病较少、用药较少的老年人身体功能较好，对照护提供者的依赖性较低，导致照护费用相对较少。这与国内外类似研究结果一致。LIN等［20］和WEE等［7］均发现患有多种疾病者和使用多种药物对住院费用有明显的影响。此外，YEH等［17］提出疾病种数增加会增加住院费用。因此，养老机构在收住老年人时，应全面评估老年人所患的慢性病及用药情况，以便为老年人提供更全面细致的照护服务，同时也应针对患有多种疾病和多重用药的老年人增加一部分的照护费用。

3.5 性别 性别也是照护费用的影响因素，男性比女性老年人的月照护费用增加56.881元。一般来说，由于生理因素，女性老年人的平均寿命会高于男性老年人，健康状况会较男性老年人好。此外，中国的传统社会文化因素的影响，女主内，男主外，女性老年人的生活照顾能力会明显高于男性老年人。女性在家庭中是照顾者的角色，而男性则是被照顾者角色。因此导致养老机构中男性老年人的照护需要高于女性老年人，月照护费用较高。这与陈昭君等［5］和李佳蔓等［6］的研究结果类似，性别是影响老年人住院费用的影响因素。建议养老机构在收住老年人时应根据具体情况对男性老年人提高一定的照护费用。

表2 旋转后的成分矩阵Table 2 The rotated component matrix

4 小结

本研究有一些局限性。首先，应该纳入更多的养老机构老年人。本研究只纳入了北京市顺义区一所养老机构的老年人，这种选择研究对象的方法，存在样本选择方面的偏倚是不可避免的。其次，我国养老机构收费标准尚不完善。在该养老机构中，不同健康状况和服务需求的老年人在照护费用上差距不大。原因可能主要是，目前我国养老机构发展刚起步，评估工具、收费标准等初具雏形，由于缺乏科学的调研依据，大多数养老机构在养老服务成本、收费等方面缺乏必要信息支持，仅凭经验自主定价。因此，未来的研究需收集更加符合实际照护成本的数据并进行影响因素的分析。

综上所述，CARE为评估养老机构老年人各维度的健康功能状况提供了工具。在评估基础上，研究发现生活自理能力、肌力、年龄、疾病和用药、性别等因素影响到老年人的照护费用。建议养老机构在设定老年人的照护等级及收取照护费用时，应适当考虑这些因素的影响。同时，需要进一步的研究来收集更加准确的照护成本数据，进行影响因素分析。

作者贡献：支梦佳负责研究实施、数据收集、统计分析、结果解释和文章撰写；王懿范负责文章的构思与设计、论文的修订；胡琳琳负责文章构思和设计、文章修订和审校。

本文无利益冲突。