口腔健康与抑郁症的关系研究

韩亚茹，徐江，丁红忠

龋病和牙周病均是由多因素引起的慢性病变，患病率位居口腔疾病之首，涉及各年龄段，影响患者的咀嚼、发音及社会活动，甚至不同程度地影响生活质量［1］。局部因素、全身健康、行为习惯和社会心理等诸多因素都是疾病的危险因子［2］，随着心理疾病的患病率增高，精神因素对口腔健康的影响开始被关注。其中抑郁症作为心理疾病中常见多发病，已成为全球第二位威胁人类健康、增加经济负担的疾病［3］，被广泛研究。生物应激反应系统以下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴为主，主要产物为糖皮质激素皮质醇，是心理学研究的常用生物标志物之一［4］。唾液皮质醇不仅是压力反应的衡量指标，也是潜在应激生物标志物［5-6］。有学者认为慢性压力、抑郁、皮质醇水平均是菌斑相关疾病的危险因素，控制其他混杂因素后，皮质醇是菌斑的危险因子［7］，而口腔健康与抑郁症之间的关系暂无明确结论。基于此，本文通过收集抑郁症患者一般资料、口腔检查结果及唾液标本，以分析患者口腔健康状况与抑郁症之间的关系。

1 对象和方法

1.1 研究对象 以2018年11月—2019年5月就诊于石河子大学医学院第一附属医院心理科的抑郁症患者96例为抑郁症组；以同期于石河子大学医学院第一附属医院体检者96例为非抑郁症组。抑郁症组纳入标准：（1）年龄18～60岁；（2）无系统性疾病史，根据病史、临床症状及实验室检查确诊为抑郁症，诊断标准符合第十版《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）［8］，病程≥5年；（3）知情同意并自愿参与研究。排除标准：（1）存在牙龈活动性出血；（2）孕产期女性。非抑郁症组纳入标准：（1）年龄、性别与试验组匹配；（2）知情同意并自愿参与研究；（3）既往无精神疾病史与系统性疾病；（4）近半年无相关用药史。排除有口腔疼痛疾病、牙龈活动性出血者。本研究经石河子大学医学院第一附属医院医学伦理委员会审批（2018-115-01）。

1.2 方法

1.2.1 唾液收集、保存 于8：00～10：00患者静息状态下收集标本，采集前不刷牙不进食，使用清水正确漱口，受试者取端坐位，含胸微收下颌，舌抵上颚，任唾液自然由口底蓄积。研究者使用去除针头的一次性注射器收集唾液1 ml左右，收集过程中不触碰口底黏膜。收集结束后常规运送至实验室，转移至离心管内，离心，取上清液，-20 ℃留存待用。

1.2.2 唾液皮质醇水平测定 实验前1 h解冻样本，使用酶联免疫（ELISA）试剂盒（USA R&D Systems，Inc）完成实验，制备冲洗缓冲液、皮质醇标准品，样本稀释5倍。在非特异性结合孔和零标准孔中分别加入150 μl校准稀释剂，其余孔中加入100 μl稀释样本；所有孔中加入50 μl皮质醇结合物；每孔（除非特异性结合孔）加入50 μl抗体原液；封胶条，摇床上孵育2 h，速度为（500±50）r/min ；洗涤拍干，重复3次；每孔中加入50 μl终止液，30 min内确定每孔的光密度。制作标准曲线，计算唾液皮质醇水平。

1.2.3 口腔检查 检查人员经过专业训练，独立完成口腔检查工作。使用标准口腔检查表［9］，通过龋齿显示剂及临床检查完成全口牙（除智齿）龋失补牙面数（DMFS）的检查，利用牙周探针和菌斑显示剂辅助完成口腔卫生及每个目标牙（16、11、26、31、36、46）6个位点的检查记录，如目标牙位缺失，则使用邻近牙替代。

1.2.4 精神状态评估 使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评价所有研究对象精神状态，此量表共24个条目，每个条目3～5级评分。总分＜8分，无抑郁；总分8～20分，可能有轻度抑郁症；总分20～35分，轻中度抑郁；总分＞35分，严重抑郁［10］。

1.2.5 口腔健康影响程度评估 研究对象通过口腔健康影响程度量表（OHIP-14）自测口腔健康影响程度，量表由14个条目构成，每个条目5级评分，“无”计0分，“很少”计1分，“有时”计2分，“经常”计3分，“很经常”计4分，分值越高表示口腔健康状况对日常生活影响越大［11］。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用t检验；计量资料不符合正态分布以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示〔龋均仍以（±s）表示〕，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；采用Spearman秩相关进行相关性分析；采用多因素Logistic回归分析抑郁症的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 抑郁症组96例，男41例（42.7%），女55例（57.3%），平均年龄（42.6±10.3）岁，吸烟25例（26.0%）；非抑郁症组96例，男46例（47.9%），女50例（52.1%），平均年龄（42.4±7.7）岁，吸烟24例（25.0%）。两组性别（χ2=0.525，P=0.469）、年龄（t=0.152，P=0.879）及吸烟率（χ2=0.027，P=0.869）比较，差异无统计学意义。抑郁症组HAMD-24分数均＞20分，按得分结果分布在中重度，非抑郁症组HAMD-24分数均＜8分。

2.2 口腔健康状况及健康影响程度比较 抑郁症组口腔菌斑指数（PLI）、出血指数（BI）、牙周探诊深度（PD）、附着丧失（AL）、DMFS、龋病患病率、龋均、牙周病患病率及OHIP-14得分高于非抑郁症组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 唾液皮质醇水平比较 抑郁症组唾液皮质醇水平为199.49（5.36） ng/ml，非抑郁症组唾液皮质醇水平为160.93（10.21） ng/ml，两组比较差异有统计学意义（Z=8.442，P=0.001）。抑郁症组男性唾液皮质醇水 平 为 197.23（4.31）ng/ml， 女 性 为 201.08（7.09）ng/ml，女性高于男性，差异有统计学意义（Z=6.268，P=0.001）；非抑郁症组男性唾液皮质醇水平为153.66（10.34）ng/ml，女性为 162.92（4.60）ng/ml，女性高于男性，差异有统计学意义（Z=5.490，P=0.001）。

2.4 抑郁症影响因素的Logistic回归分析 以是否患有抑郁症（赋值：HAMD-24得分＜8分=0，得分≥8分=1）为因变量，以PD、AL、BI、PLI、DMFS、OHIP-14分值、唾液皮质醇水平（不符合正态分布，转换后纳入）为自变量（赋值：以实际值纳入）进行Logistic回归分析。结果显示控制龋病、牙周病及口腔健康影响程度后，唾液皮质醇水平和口腔健康影响程度是抑郁的影响因素（P＜0.05，见表2）。

2.5 抑郁症患者OHIP-14得分与相关指标的相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，抑郁症患者OHIP-14得分与PD、AL、BI和唾液皮质醇水平呈正相关（P＜0.05，见表3）。

表1 两组口腔健康状况及健康影响程度结果比较Table 1 Comparison of oral status and health effects between the two groups

表2 抑郁症影响因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of depression

表3 抑郁症患者OHIP-14得分与其他因素的相关性分析Table 3 Analysis of the correlation between OHIP-14 score and other factors in patients with depression

3 讨论

抑郁可引起HPA轴功能异常，导致皮质醇分泌异常［12］，全血皮质醇水平与唾液皮质醇水平呈正相关［13］。因唾液皮质醇的分泌节律明显，晨起1 h内其浓度达到最高峰，随后迅速降低［14-15］，所以本研究在标本收集过程中严格遵循收集时间，确保数据准确性。本研究结果显示抑郁症患者唾液皮质醇明显高于正常人群，女性唾液皮质醇水平高于男性，与文献［16］研究结果相同。进一步提示唾液皮质醇作为压力反应的衡量标准，可辅助诊断抑郁症。

流行病学调查发现，行为习惯与环境因素对口腔疾病的影响不容忽视，不健康的生活方式（烟酒的摄入、饮食习惯、营养及口腔行为习惯）可导致龋病、牙周状况差，引起疼痛、美观及社交问题，对日常生活和健康产生消极影响，增加全球公共卫生负担［17］。本研究结果显示抑郁症患者不仅口腔健康较非抑郁症组差，而且口腔健康影响程度评分也较非抑郁症组高，表明患者可因抑郁症出现口腔卫生差，龋病、牙周病患病率升高。分析原因可认为抑郁症患者因兴趣减退，睡眠时间及质量不佳，不同程度的躯体不适，以及长时间的慢性应激状态，致日常行为倦怠，口腔行为习惯欠佳，可直接影响口腔健康。口腔行为习惯较差是致龋菌滋生的温床，致使抑郁症人群较非抑郁症人群更易于罹患龋病和牙周病。吸烟是唾液皮质醇水平改变的相关因素之一，亦是牙周病的危险因素，本研究可能因抽样误差或生活习惯及自身素质等诸多因素，并未发现与吸烟有关的改变，但已有研究证实吸烟人群牙周病占成人牙周病50%以上［18］。

本研究结果显示抑郁症患者菌斑堆积明显，牙周状况较差，龋病的患病率也较非抑郁症人群高。可认为慢性压力与菌斑明显相关［19］，首先长期处于慢性应激状态，致使唾液的流速、pH值、各成分含量等发生改变，而菌斑堆积与此类变化存在积极关联，可直接或间接促进菌斑堆积［20］，导致口腔卫生不佳，使龋病、牙周病及其他与菌斑有关的疾病发病率升高［21］。本研究中慢性压力和牙周病之间存在积极关系，暂未发现与龋病的关系，也未发现不同程度的抑郁与牙周健康之间的关系。可能的原因有：多因素慢性病因果关系的确定需要通过严格的纵向研究，唾液对以抑郁为代表的长期慢性应激反应机制暂不明确［22］。

现代生物医学模式提出，健康包括社会、生理及心理上的完好状态。口腔健康因对个体的健康状态和生活质量有着重要影响而被关注，但传统口腔健康评价指标未考虑疾病对心理和社会活动的影响，故引入“生存质量”评价口腔健康，得出个体对目标、期望、标准及所关心事件的生存状况体验［23］。1997年SLADE引入OHIP-14量表评价口腔健康状态，并证明该量表信度高、效度可靠、性质稳定、结果可靠，具有较高的可行性，可用来评价人群生存质量、主观感受、临床客观指标之间的相关性［11］。有研究表明，口腔健康状况恶化与抑郁、长期处于高压状态及经济条件较差呈正相关，且压力水平高直接影响抑郁症和口腔健康的自我评估［24］。在本研究中，抑郁症、龋病及牙周状况均与口腔健康影响程度呈正相关，表明抑郁症会引起部分菌斑相关的口腔疾病，从而导致口腔健康生存质量下降，人群口腔健康影响程度评价较低。

长期处于抑郁状态不仅使躯体及社会角色受损，一定程度上也增加了个人及社会的经济负担［25］，应予以重视，加强口腔健康宣教，增强口腔保健意识。通过积极的应对可在一定程度上缓解压力［26-27］，减轻抑郁症状，提高口腔健康状况的自我评价。了解心理与口腔健康的关系，可以更好地改善压力状态及口腔健康状况，预防口腔疾病的发生和发展。本试验不足之处在于设计为横断面的观察性研究，不能很好地解释疾病发生的因果关系，不可避免地会存在因抽样误差而影响试验结果，另外，抽取的样本量有限、代表性不足均可能影响试验结果。未来可考虑使用较大的样本量及纵向设计来评估抑郁症在口腔疾病易感性及发生发展中的作用，或能得出长期慢性应激与口腔健康之间的明确关系，为菌斑相关疾病的预防提供理论支持。抑或解答长期慢性应激是如何调节口腔状况的，以便采取积极的措施应对，改善口腔状况，减轻社会及个人的经济负担。

作者贡献：徐江负责文章的构思与设计；丁红忠负责研究的实施与可行性分析、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；韩亚茹负责数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写与修订。

本文无利益冲突。