基于双向转诊的城郊社区卫生服务中心差异性研究

史晓晓 ，宋徽江 ，葛许华 ，金花 ，4，王朝昕 ，杨森 ，宋扬 ，何娟媚 ，朱敏洁 ，于德华 ，4*

享有平等的医疗卫生保障权是宪法赋予居民的基本权利，但中国医疗资源存在城乡、地区、各类型医疗机构之间的配置失衡，即便在一线城市，区域间医疗资源布局亦不合理［1］。为改善这一现状，政府推行“基层首诊、双向转诊”政策，同时加大对社区投入力度，目的是通过完善医疗区域规划，为民众提供整合、协同的医疗服务，促进资源的动态优化，以满足居民因人口老龄化加剧而日益增长的对社区健康服务的需求［2］。本项研究以上海社区卫生服务中心为例，以开展双向转诊的现况为研究切入点，了解城、郊社区差异，以期为更好地推行双向转诊、缩小城乡差异提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究利用自制的调查问卷，于2018年11—12月，对涵盖上海市16个行政区的共计244家社区卫生服务中心展开两轮正式调查。第一轮对各社区卫生服务中心行政负责人进行问卷调查（每家社区卫生服务中心选取1例行政人员），在通过第一轮问卷调查了解上海市目前全科医师数量及职称结构基础上，按照50%比例随机选取职称结构匹配的4 047例全科医师进行第二轮问卷调查。纳入标准：（1）了解双向转诊相关事宜或参与过转诊患者的医生和行政人员；（2）对双向转诊相关流程、内容熟悉的人员。排除标准：（1）理解问卷问题有障碍的调查对象；（2）曾参与过相关问卷调查者；（3）拒绝参与调查的人员。

1.2 研究方法 在查阅文献及咨询相关专家意见的基础上，自行设计《上海市社区卫生服务中心全科医学质量控制调研问卷表A卷（行政管理人员）》《上海市社区卫生服务中心全科医学质量控制调研问卷表B卷（全科医生）》，对相关人员进行问卷调查。对行政管理人员调查的主要内容包括：（1）行政管理人员基本情况，包括性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职称、工作年限；（2）双向转诊的组织机制、过程、转诊效果情况：是否有完备的双向转诊制度、协议、专门联络机制或专门负责人、双向转诊档案管理、双向转诊档案数据反馈、双向转诊的方式、是否能收到二三级医院下转患者的转诊信息等。对全科医生调查的主要内容包括：（1）全科医生基本情况，包括性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职称、工作年限；（2）双向转诊方式、上转转诊联系方式、是否填写除转诊单之外的转诊信息、接收下转患者时是否与上级医生保持联络等。共进行两轮的调查问卷发放，第一轮发放社区行政管理人员问卷244份，回收有效问卷244份，问卷有效回收率100.00%；第二轮发放全科医生问卷4 047份，回收有效问卷3 925份，问卷有效回收率96.99%。

1.3 质量控制 为保障问卷填写过程中的真实性和准确性，在问卷发放前与各区和各单位质控联络员协调，做好调研的准备工作。对于填写问卷的行政管理人员和全科医师，由各单位质控联络员确认好被调查者的个人信息和电子邮箱，汇总至各区联络员，然后通过问卷星进行点对点发放。填写完成后，提交至联络员，联络员进行核查，对漏填项或明显错填项及时进行补充和修正。

1.4 统计学方法 问卷结果以Excel格式导出，运用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；等级资料采用Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本信息

2.1.1 244家社区卫生服务中心基本信息 上海市共有16个行政区，其中城区7个，包括虹口区、黄浦区、普陀区、静安区、徐汇区、长宁区、杨浦区；郊区9个，包括宝山区、奉贤区、嘉定区、金山区、闵行区、浦东新区、青浦区、松江区、崇明区。各区（县）社区卫生服务中心数量和全科医生数量见表1。

2.1.2 3 925例全科医师基本信息 3 925例全科医生中，男1 247例（31.77%），女2 678例（68.23%）；高级职称446例（11.36%），中级职称2 830例（72.10%），初级职称649例（16.54%）；工作年限≤5年465例（11.85%），6～10年782例（19.92%），11～15年747例（19.03%），16～20年736例（18.75%），＞20年1 195例（30.45%）；在郊区工作2 641例（32.71%），在城区工作1 284例（67.29%）。城区和郊区全科医生性别、职称、工作年限比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 双向转诊开展情况

2.2.1 双向转诊管理现状 97.54%（238/244）的社区卫生服务中心建立了双向转诊制度，其中，98.72%（77/78）的城区社区卫生服务中心建立了双向转诊制度，96.99%（161/166）的郊区社区卫生服务中心建立了双向转诊制度。89.34%（218/244）的社区卫生服务中心与二三级医院签订了双向转诊协议，其中，96.15%（75/78）城区社区卫生服务中心与二三级医院签订了双向转诊协议，郊区为86.14%（143/166）。80.33%（196/244）的社区卫生服务中心设置了专门的双向转诊联络负责人；43.44（106/244）建立了双向转诊档案，42.21%（103/244）能与签订协议的上级医院进行数据反馈。城区与郊区社区卫生服务中心设立双向转诊专门联络负责人、建立双向转诊档案、专门设置预留床位保证接收下转患者的机构占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.2.2 双向转诊方式 转诊方式包括纸质转诊单、网络平台、电话或微信联系，在具体实施中，84.43%（206/244）的社区卫生服务中心在网络平台上进行转诊，69.67%（170/244）采用纸质诊单，59.84%（146/244）采用电话或微信联系。城区与郊区采用电话与微信形式进行双向转诊的机构占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表1 上海市城区和郊区社区卫生服务中心数量和全科医生数量Table 1 Number of community health service centers and general practitioners in urban and suburban areas of Shanghai

表2 上海市城区和郊区全科医生基本情况比较〔n（%）〕Table 2 Essential information of urban and suburban general practitioners in Shanghai

2.2.3 转诊前行为 转诊前，近半数的全科医生会用直接点对点联系或与上级医院专门的联络人联系的方式与二三级医院联系。除交给本中心的双向转诊负责人外，城区与郊区全科医生转诊前行为比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 上海市城区和郊区社区卫生服务中心双向转诊开展现状〔%（n/N）〕Table 3 Management status of bi-directional referrals in urban and suburban community health centers in Shanghai

表4 上海市城区和郊区社区卫生服务中心双向转诊实施情况比较〔n（%）〕Table 4 Implementation of bi-directional referrals in urban and suburban community health centers in Shanghai

2.3 双向转诊实施现状 50.41%（123/244）的社区卫生服务中心每月上转患者＜100例，75.00%（183/244）的社区卫生服务中心每月接收下转的患者数＜10例。城区和郊区社区卫生服务中心每月上转患者数比较，差异有统计学意义（P＜0.05），下转患者数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.4 全科医生对转诊患者的持续性管理现状 从上级医院回到社区的患者中，46.04%（1 807/3 925）全科医生反馈从上级医院转回社区的患者有专科医生出具的病情介绍；对于上转的患者，91.64%（3 597/3 925）的全科医生能够做到填写患者的转诊信息，但仅29.96%（1 176/3 925）社区医生与上级医院医生建立良好的交流机制。城区全科医生上转时填写患者转诊信息、与上级医院医生保持联系的比例高于郊区全科医生，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

2.5 全科医生获得上级医院门诊预约的难易程度 在上转的过程中，仅有30.73%（1 206/3 925）的全科医生认为很容易获得二三级医院门诊预约。城区与郊区全科医生认为向上级医院转诊时获得门诊预约号的难易程度比较，差异有统计学意义（Z=-12.536，P＜0.001；见表6）。

表5 上海市城区和郊区社区卫生服务中心全科医生对转诊患者的持续性管理情况比较〔n（%）〕Table 5 Continuous management of referred patients by general practitioners in urban and suburban community health centers

表6 上海市城区和郊区全科医生获得上级医院门诊预约的难易程度〔n（%）〕Table 6 Difficulty level for general practitioners to obtain an outpatient appointment for upward referrals from higher level superior hospitals

3 讨论

当前在国家政策的积极引导下，双向转诊正处于全面推进状态，大部分地区转诊的人次逐年上升，但依然以上转为主，而经济发达地区已逐渐实现向下转诊人次的大幅提升［3］。由此可见，区域差异对于双向转诊成效的影响力不置可否。通过对作为关键利益群体的社区卫生服务中心医生和管理者开展访谈及调查，总结出目前存在如下几类问题。

3.1 郊区社区卫生服务中心组织机制仍待完善 双向转诊的有效运转有赖于有效的管理组织机制。调查显示，在双向转诊制度建设及组织架构方面，郊区的社区卫生服务中心内容仍欠完善。尽管在转诊制度建立方面应答率达到97.54%，但仍需完善和提高。要推进社区与二三级医院的双向转诊，一方面需要秉持利益共赢的理念，但另一方面，由于势必遇到不少推行阻力，因而更需要通过确切完善的机制来加以推进。

3.2 双向转诊的档案建立及数据反馈未到位 健康档案是涵盖居民各种健康相关因素的、贯穿整个生命过程的、由医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，早在2009年，居民健康档案就作为“新医改”推进中的重大民生工程被列为政府财政支持的基本公共卫生服务项目［4］。健康档案应该能连续、动态地反映居民的健康状况。但是目前建档不规范，建档率低，同时由于信息化水平不高，档案中信息不能及时更新与整合，存在重复建档，“死档”现象明显［5］。本调查中，有60.26%的城区社区建立了居民双向转诊健康档案，郊区社区的建档率仅为35.54%。规范的双向转诊健康档案可以让患者诊疗信息更翔实，在转诊中也能发挥便利作用，通过建立的档案，使社区医院与二三级医院之间时时进行完整数据反馈，帮助医生对患者诊治。

3.3 双向转诊的有效性仍待提升 “转上容易转下难”是目前双向转诊中难以逾越的一道“坎儿”，本次调查中，单向转诊现象凸显。考虑可能的原因是：（1）缺乏统一规范的转诊标准、流程，导致医生在转诊中不能有章可循，均靠医生自由量裁，医生认可的转诊指征不同，导致转诊缺乏有序性；（2）患者缺乏认同，患者对于社区医院的不信任和三级医院的过分依赖，是拉低下转率的一大因素；（3）专科医生出于医院利益［6］、对社区医生的信任度［7］等方面原因，导致其下转患者积极性不高。

3.4 社区医生与上级医院医生未建立良好的交流机制 调查中发现，仅有29.96%的社区医生表示与上级医院医生就转诊患者保持沟通联络，而郊区全科医生相对城区全科医生，与专科医生联络率更低。全科医生强调对患者的持续、连续、全程性照顾，而当前，由于缺乏沟通渠道、机构机制力度不强、医务人员缺乏沟通意识等原因，使得全科医生对转诊患者疏于跟踪与管理。

4 建议

4.1 建立健全双向转诊制度建设 政府及相关部门应做好顶层设计，切实落实双向转诊制度及标准化流程，建立完善统一、规范的标准、指南，优化、简化转诊流程，针对社区与专科医院各建立一套标准与流程，指引医生按照流程与标准有序转诊患者［8］。其次，卫生行政部门对医疗机构绩效考核、等级评定也需要考虑双向转诊因素，考核内容可涉及转诊率、转诊流程、转诊质量、患者跟踪管理等，定性与定量相结合，并将考核结果与财政、医保基金支付挂钩，落实奖惩［9］。

4.2 完善郊区社区卫生服务中心建设，促进资源公平合理流动 公平地配置社区卫生服务资源是实现基本公共卫生服务均等化和满足居民基本医疗卫生保健服务的基础。首先，加大医疗服务运行机制的优化与改进，持续扩大对社区的投入倾斜力度［10］，尤其是郊区社区卫生服务中心，根据人口结构特征、地理环境、卫生与疾病状况等多方面因素合理地规划区域卫生与资源配备，保障其六位一体功能实现及双向转诊的有序推进［11］。其次，加强上级支援下级，委派区级医院医务人员定点到社区卫生服务中心工作，最终确保医疗资源均等化配置，实现卫生服务的公平与合理性［12］。

4.3 利用“互联网+”优势，建立基于健康档案的双向转诊平台 建立基于健康档案的共享信息平台，离不开政府政策的引导，应在社保、财政等方面制定相应配套的政策以提供畅通化支持，健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统，既能优化转诊操作流程、整合医疗资源，又能“以用促建”促进健康档案的建立与使用，助力双向转诊落实。在信息资源共享的同时，政府也提高平台的监管力度，鼓励医院基于互联网技术的信息化平台实现双向转诊。

4.4 积极组建区域医疗集团，实现协作发展 医联体是近年来我国医疗机构运行体制改革中涌现的新探索，对优化医疗资源布局、提升社区服务能力，助力推行分级诊疗、双向转诊产生积极影响［13-14］，使医联体内部的双向转诊量、门诊量、住院人次大幅提高［15-16］。城区与郊区虽然存在区域间的差异，但在现有条件下，可结合区域医疗资源分布、地区人口及疾病特征等，从可行性和可操作性出发，通过构建紧密型医疗联合体模式［17］，实行统一运营管理，整合内部资源、检查结果互认、业务指导等多元化协作方式，促进分级诊疗实施［18］。

综上所述，双向转诊作为缓解“看病难”的措施之一，可以有效促进社区基本医疗服务和二、三级医院优质医疗服务的整合，在提高医疗资源的有效利用率，引导合理分流方面均有重要意义。相信随着国家卫生行政部门相关政策、法规的不断完善和人们对该项制度的了解不断深入，社区卫生服务及双向转诊制度将面临良好的发展机遇，双向转诊制度的有效实施也将为社区居民的健康做出贡献。

作者贡献：于德华负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；宋徽江、葛许华、金花、王朝昕负责数据收集与整理、统计学处理；杨森、宋扬、何娟媚、朱敏洁负责对文章的监督；史晓晓负责结果的分析与解释、论文撰写、论文的修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责。

本文无利益冲突。