三级综合医院联合社区医院开展心房颤动综合管理协同路径的探索与思考

杨荣，刘长明，廖晓阳*，王磊

据统计，2020年我国老年人口达近2.5亿，5年后60岁以上人口将达3亿，老龄化水平达17.17%［1-2］，而高血压、心房颤动（房颤）等慢性病占人群死因构成的86.6%［3］。中国心血管病流行病学多中心协作研究（ChinaMUCA）显示，按年人口估计，全国房颤患者高达500万以上，我国房颤患者的年龄标化死亡率在近20年中增长了约60%［4］。在前10位死亡原因中，因循环系统疾病死亡者占死亡序列第2位［5］，房颤的患病率随年龄增长而增加［6］。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》［7］及“十三五”健康老龄化规划［8］中多次提到加强慢性病防治、持续健康管理才是解决我国老龄化及慢性病高发问题的关键，而慢性病防治最有效、最合适的地方就是社区医院。在健康中国建设新形势下，探索“三级综合医院-社区医院”协同管理疾病模式迫在眉睫。只有使健康管理在城市-社区医院尽快落地，才能有效改变居民的就医行为，影响就医模式，提高健康素养。

1 开展“三级综合医院-社区医院”协同房颤管理的现实依据

2015年，BMJ报道了英国心脏病专家和全科医生共同为房颤患者提供服务的模式，即共同针对高危房颤患者（CHA2DS2-VASc评分≥1分）启动抗凝治疗［9］，全科-专科联合（全专联合）管理房颤在国外进入探索阶段，这种工作模式以初级医疗为中心，涉及心脏病学专家、药剂师、护理团队、联络办公室等，由全科医生为患者提供当地心脏病专家指导的抗凝评估。结果显示，1 063例未接受抗凝治疗的高危患者中，1 020例（96%）最后同意开始使用华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）；接受抗凝治疗的总比例从77%提高到95%；用华法林治疗效果欠佳的患者92%（111/121）同意改用NOAC；随访195 d，采用新的抗凝治疗方法的患者中有90%继续治疗。一项跨学科联合管理房颤患者的研究中，通过专业药剂师和全科医生联合，确定了患者治疗依从性不好的原因，为今后此类患者的针对性管理提供了依据［10］。心脏病学专家将房颤患者分入不同的社区护理团队进行管理，结果显示患者治疗依从性提高，血脂、凝血功能等均得到改善［11］。全专联合管理房颤患者在国内亦有一些探索，如江苏省沈菊香等［12］将全专联合诊疗运用到非瓣膜房颤患者管理当中，三级综合医院心内科为出院的房颤患者制定华法林用药方案并建立互通电子健康档案，社区医院全科团队根据方案对患者进行随访、调整华法林用量及健康教育。结果显示该模式管理的患者华法林用药依从性评分为（3.7±1.6）分，明显高于对照组的（2.3±1.2）分；且国际标准化比值（INR）达标率为94.6%，对照组仅为74.6%；患者生活质量也明显提高。综上探索，三级综合医院专科医生可为社区医院全科医生提供更加专业的临床指导，即专家咨询、培训；有条件提供多学科的综合评估；为不同类型房颤患者制定个体、综合方案，即是否抗凝、是否手术、抗凝方案选择（华法林、NOAC）；提升患者对于全科医生的信任及治疗依从性；社区医院全科医生作为社区居民健康守门人，可以为居民提供筛查和稳定的管理；共同提升患者生存质量，减少心血管并发症发生。

2 开展“三级综合医院-社区医院”协同房颤管理的理论依据

社区医院中的全科医生承担着辖区内居民的首诊任务，是有效践行三级诊疗的“守门人”，三级综合医院对社区医院的发展有很大推动作用。以房颤为例，三级综合医院可为社区医院提供优质资源，可在医疗技术水平（如房颤的射频消融术、左心耳封堵术）、硬件设备（如经食道心脏超声）等方面提供帮助，有利于合理有效配置卫生资源，满足社区居民需求；三级综合医院有房颤管理的先进理念，有不断创新与解决问题的科研能力，因此社区医院可依托三级综合医院，结合社区医院实际情况和居民需求，建立个性化、规范化管理模式，使社区医院对房颤患者的管理更加精准科学化；三级综合医院有良好品牌效应，在居民心中有良好口碑，构建三级综合医院与社区医院协同的新型关系可为社区医院建立比较稳定的患者群，提高城市社区健康管理慢性病的良好效应，发挥助推签约作用；三级综合医院可为社区医院提供健全的人才培养体系，社区医院医生可通过进修、委托培养等方式到三级综合医院学习亚专长知识，三级综合医院专家也可到社区医院开展门诊、义诊及宣传教育活动，社区医院医生可定期参与综合医院开展的基层人才培训班及继续教育活动，健全社区医院人才培养体系，为社区医院医生管理房颤等疾病提供人才保障。

3 四川大学华西医院与双流西航港社区医院协同管理房颤的经验探索

四川大学华西医院是中国西部疑难危急重症诊疗的国家级中心，华西医院心内科是国家临床重点专科，四川省重点学科，卫生健康委介入诊疗技术培训基地，西南地区临床诊治水平最高、服务能力最强、辐射面最广的心血管疾病诊疗中心，国家心血管临床新药药品临床试验管理规范（GCP）基地。四川大学华西医院首批被授予“中国房颤中心示范基地”，2018年4月成立四川大学华西医院房颤中心，同时积极参与建设省级房颤中心联盟社区基地。成都双流西航港社区医院作为首批入选单位，是西航港街道唯一一家公立基层医疗卫生机构，是首批社区卫生服务中心向社区医院转型单位。中心现有职工143名，取得中、高级职称者36名；有家庭医生团队16支，含全科医师30名；获得“全国百强社区卫生服务中心”“全国优质服务示范社区卫生服务中心”等称号。针对社区医院对房颤管理的实际问题，以四川大学华西医院为技术依托，四川全专联合学术平台为匹配要素，成都双流西航港社区医院为基地，分享以下经验。

3.1 分层次、分版块对社区医院全科医生进行线上、线下精准知识培训 要管理好房颤患者，对房颤相关知识的掌握必不可少，根据《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》［13］，社区医院可进行的是房颤的危险因素和合并疾病管理，其中包括高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停、肥胖、酒精、运动等内容。流行病学研究显示，高血压是房颤患者最重要的危险因素［14］。根据国家基层高血压防治管理［15］及中国高血压指南［16］对基层医疗卫生机构的要求，建议在基层高血压患者随访中，对血压进行分级管理，包括：血压、用药情况、不良反应，心率、血脂、血糖等危险因素，靶器官损害和临床疾患。根据需求进行动态匹配分级管理可更好地利用现有资源，提高血压控制率，从而减少房颤的发生率。三级综合医院通过线下的方式，在社区医院对初筛的房颤患者和社区医院全科医生进行健康知识宣教与房颤心电图识别等知识培训，取得了很好的效果；随着项目的不断深入开展，还设有巡讲系列课程，不断地输送新鲜的血液给社区医院和当地签约居民。线上利用微信APP，建立微信公众号——四川全专联合学术平台，分层次、分版块、分类匹配房颤知识，让大家充分利用碎片时间进行知识的精准学习。通过这样有专家团队指导，有方便的途径传播，有有利于签约居民接收的平台，网络化、精准化的管理，给房颤患者提供了非常大的便利。

3.2 对社区签约居民开展主题健康知识宣教及义诊活动 笔者团队计划在每年的世界高血压日（5月17日）、中国房颤日（6月6日）、全国高血压日（10月8日）及世界卒中日（10月29日）开展四大主题日（周、月）宣传活动。2020-06-06，华西医院门诊部举行了大型中国房颤日义诊活动，并通过房颤周的形式，利用互联网+平台，通过各种形式进行知识直播，扩大影响力，同时，各大社区医院也采用不同的形式（测血压、测血糖、分发宣传资料等）进行了相关的义诊活动，居民反响良好。此外，笔者团队还会通过微信平台、家庭医生微信群、患者群、电视视频等多媒体的方式，定期根据签约居民需求匹配知识内容进行系列患教大讲堂的活动。

3.3 “三级综合医院-社区医院”转诊协同路径探索及思考 在以房颤患者为中心，针对社区医院和华西医院进行对接的过程中，笔者团队就如何方便患者就诊、如何分层及综合管理，如何打通绿色通道等动态匹配和协同路径探索等对西航港社区医院中16支家庭医生团队的10名全科医生进行了3次座谈，最终总结出一套较实用的临床协同路径（见图1）。其中包括设置“高血压-房颤-卒中一体化管理”随访门诊，当社区医院发现房颤患者时，对患者进行初筛评估，登记管理，如需进一步治疗，直接联系项目组秘书，预约时间，由患者准备华西医院就诊卡，由社区医院全科医生准备转诊单（含心电图、血常规、肝肾功、INR、电解质等），根据预定时间，直接就诊于“高血压-房颤-卒中一体化管理”随访门诊，进行卒中及出血风险的评估，必要时启动抗凝治疗；根据患者的病情及综合情况沟通手术事宜，满足手术条件的患者，再次进行术前评估及准备，同时转诊至华西医院心内科，并做好登记，不需要手术者，进行综合评估后，联系社区医院家庭医生，指导随访内容（高危因素的控制，出血风险及因素的长期随访）。这样进行一个闭环管理，也通过实证实例证实了分级诊疗及双向转诊的实施意义与价值［17］。

4 “三级综合医院协同社区医院联合管理房颤模式的初步效果

图1 “三级综合医院-社区医院”转诊协同路径Figure 1 A bi-directional referral pathway for atrial fibrillation patients between a tertiary general hospital and a community hospital

2019年7月至今，华西医院团队在社区共进行5次现场集中授课，包括政策文件、诊疗指南及经典案例分享3次，心电图判读2次，线上病例讨论2次，微信公众号推送相关文献及诊疗指南15篇。社区医院筛查管理房颤患者24例，该模式新筛查房颤172例，筛查率87.8%（172/196），所有房颤患者纳入一体化管理，管理率100%。社区医院通过上述路径进行双向转诊68人次，最后均回到社区规范管理，转诊率34.7%（68/196）。32例房颤患者接受抗凝治疗（华法林27例、新型抗凝药5例），抗凝率16.3%（32/196），且服药依从性为100%。通过问卷调查所有患者对路径模式的满意度，总体满意度为100%。社区医院设立了家庭医生工作室，工作室中2名全科医生及28名全科医生完全掌握房颤诊疗指南及华法林和新型口服抗凝药物调整剂量方法。

5 讨论

本模式借鉴国内外“全专联合”模式管理成功经验，以社区医院为主要场所，通过三级综合医院全科医师及专科医师联合社区医院全科医师，将房颤管理下沉到基层，进行更精准的分级诊疗和双向转诊。通过专科医生的培训，使社区医院全科医生对房颤认识水平提高，能更好地落实循证医学和房颤防治指南。此模式利用社区医院管理网络覆盖广、档案建立全、与签约居民联系密切及随访便捷等优势，提高了房颤患者的药物治疗率、服药依从性，提高了签约居民对社区医院全科医生的信任度及满意度，有益于改善患者预后及房颤综合管理。但在该模式的探索过程中仍有不足之处，如在调研中发现，患者普遍对房颤认知太少，尤其是老年房颤患者尤为明显，有必要下一步加大社区医院全科医生对签约居民的健康科普及教育；部分全科医生对房颤疾病的认知不深，如何在基层对房颤进行规范管理，如何动态匹配与协同该模式形成闭环管理，如何提升三级综合医院的协同度等方面也需要在该模式基础上进一步探索。值得高兴的是2019-06-26四川省房颤中心正式启动，全省有60家社区医院加入四川省房颤联盟，这意味着基层医疗卫生机构有意识探索居民健康需求的新模式。相信在该模式不断深入探索及反复实证验证后，基层医疗卫生机构能以三级综合医院为依托对慢性病进行综合规范管理，能在基层医疗卫生机构构建出慢性病管理模式及体系。

本研究立足成都市的发展现状，以房颤为例，以成都市双流区西航港社区医院为例，在三级综合医院-四川大学华西医院专家的指导下，针对社区的实际问题，实现“社区-医院-社区”闭环式的管理模式，不断提升社区慢病管理水平，为探索适合四川省社区慢性病管理模式提供了很好的参考与探索思路。

作者贡献：杨荣、刘长明负责文章构思、资料整理、论文撰写；王磊提供社区医院心房颤动资料及社区医院资料；廖晓阳对文章进行审校、监督管理、整体负责。

本文无利益冲突。