基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者健康管理效果评价研究

邹晓鸿，邓雯予，陈冬冬，王海琴*

为落实家庭医生签约服务，上海市于2015年11月启动了新一轮社区卫生服务综合改革，推行“1+1+1”医疗机构组合签约（通过家庭医生签约平台，居民自由选择签约1名社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医疗机构、1家市级医疗机构），引导居民在组合签约的3家医疗机构内就诊，构建以家庭医生为核心的有序诊疗秩序环境，使家庭医生团队成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人”，提高签约居民获得感和依从性［1］。以签约家庭医生为核心，组织团队各成员提供服务，内容包括预约优先转诊、慢性病用药“长处方”、延续上级医院处方、针对性健康管理、全-专云联合诊疗。《中国心血管病报告2018》显示，目前我国心血管病患者已达约2.9亿，是我国首要死亡原因［2］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前冠心病血运重建的重要手段，但PURSNANI等［3］的Meta分析结果显示PCI术后约40%的患者发生支架内再狭窄，27.5%的患者发生主要心血管不良事件（MACE）。PCI治疗后患者随访复查依从性低是支架内再狭窄与MACE发生率较高的主要原因［4］。有文献提示：心血管疾病的共同风险因素有高血压、高脂血症和糖尿病，所有这些危险因素都必须加以控制以防止未来的事件［5］。为有效治疗心血管疾病，进行饮食和生活方式管理与药物治疗同等重要。因此，加强PCI术后患者社区健康管理、控制心血管疾病危险因素、改善不良生活方式对降低术后MACE的发生率非常重要［6-7］。随着“1+1+1”签约服务的逐步推进，签约居民人数逐渐增加。本研究旨在探讨“1+1+1”签约服务模式下，冠心病患者PCI术后健康管理情况，评价签约服务模式下慢性病管理的优缺点，为签约服务的进一步开展提供理论依据，为社区制定其他慢性病的管理方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：（1）于2016年1—12月首次行PCI术且居住在本辖区内；（2）年龄在75岁以下；（3）意识清楚，语言表达能力正常；（4）病情相对稳定的本院就诊患者；（5）签署知情同意书，同意接受随访观察。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病者；（2）既往有精神障碍史；（3）严重认知障碍；（4）不同意接受随访观察者。2016年1—12月首次行PCI术患者127例，采用随机数字法随机分为干预组和对照组。干预组64例，对照组63例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

1.2 研究方法 对照组按照现行的管理方法，只进行出院随访。干预组依托“1+1+1”签约平台进行健康管理，包括：（1）冠心病专病门诊。对冠心病PCI术后患者开展健康管理，包括冠心病防治健康教育（同时开展冠心病相关讲座），对血压、血脂、血糖等高危因素及吸烟、饮酒等不良生活行为进行管理并制定个体化的健康管理方案。（2）开具延伸处方。患者在二、三级医院诊疗后返回社区就诊时，延用上级医院专科医生所开具处方中同一种的药品，并通过第三方快递到患者就近的卫生服务点，满足患者专科用药需求。（3）转诊及全-专云联合诊疗。对有需要的患者在医联体框架内进行双向转诊及云平台联合诊疗。依据冠心病二级预防内容、缺血性心血管病（ICVD）10年发病危险度评估因素，设计冠心病PCI术后用药依从性调查表及冠心病PCI术后行为生活方式调查表，对患者采用书面问卷、面谈的调查方式，了解患者对冠心病危险因素、服药依从性、行为生活方式等方面认知情况。干预2年后，对两组患者进行血压、血糖、血脂等危险因素及终点事件的评估，并依据“国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易评估工具”（评估的危险因素包括年龄、性别、血压、总胆固醇水平、超重与肥胖、糖尿病和吸烟）评估再发风险。其中血压控制目标为130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血糖控制目标为空腹血糖＜7 mmol/L，血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8 mmol/L，干预2年后评估时未恶化为控制好，反之为控制不好。在本次研究中，3名全科医生参与问卷调查表的设计，2名主治医师以上职称全科医生参与调查表的审核与完善；家庭医生团队6人（包含2名家庭医生、4名家庭医生助手）参与健康管理。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparisons of general clinical data between the two groups

1.3 统计学方法 对资料进行编号，使用EpiData 3.0进行数据整理，本研究所得资料数据均采用 SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血压、血糖、血脂的控制率比较 干预2年后，干预组血压、血糖、血脂的控制率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 两组患者缺血性心血管病10年发病危险度评估得分比较 应用“国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易评估工具”对冠心病PCI术后患者作危险预测，结果显示：干预组男性患者缺血性心血管病10年发病危险度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组女性患者缺血性心血管病10年发病危险度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 两组患者PCI术后2年内MACE发生情况比较两组患者PCI术后2年内心绞痛发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；复发性心肌梗死、心功能不全发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MACE合计发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

3 讨论

PCI已经发展成为冠心病有效的血管重建策略，但PCI术后支架内再狭窄、MACE高发，PCI术不能持续改善预后的原因在于术后健康管理不到位。2009年美国心脏病学院/美国健康关怀研究所发起H2H（from hospital to home），将PCI术后患者交给社区医生，是专科与全科连续性医疗服务的具体体现。上海市家庭医生制度构建起步于2011年，居民传统的就医观念及对家庭医生制度的误解使得该制度推进困难，居民很难接受家庭医生的全程健康管理，影响服务效果。2015年为落实家庭医生签约服务，启动新一轮社区卫生服务综合改革，推行“1+1+1”医疗机构组合签约［8］，可提供持续性健康照顾，提供慢性病延伸处方、长处方，优先预约转诊等服务，提高了家庭医生服务依从性和满意度，增强了家庭医生对居民的健康管理能力。

表2 两组患者血压、血糖、血脂的控制率比较〔n（%）〕Table 2 Comparisons of control rates of blood pressure，blood glucose，and blood lipid between the two groups

表3 干预两年后两组缺血性心血管病10年发病危险度评估得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of mean assessment scores of sex-specific 10-year risk for ischemic cardiovascular disease between the two groups after 2 years

表3 干预两年后两组缺血性心血管病10年发病危险度评估得分比较（±s，分）Table 3 Comparison of mean assessment scores of sex-specific 10-year risk for ischemic cardiovascular disease between the two groups after 2 years

组别 男 女例数 得分 例数 得分对照租 33 12.85±2.23 30 11.69±2.61干预组 41 11.93±2.22 23 10.88±1.95 t值 1.77 1.24 P值 0.04 0.11

表4 两组患者PCI术后2年内主要心血管不良事件发生率比较〔n（%）〕Table 4 Comparisons of the occurrence of major adverse cardiovascular events between the two groups during a 2-year follow-up after PCI

本研究在综合医疗改革政策推行基础上，对辖区内PCI术后的“1+1+1”签约居民开展针对性的健康管理（专病门诊进行冠心病防治健康教育、冠心病危险因素干预，延伸处方，双向转诊及全-专云平台联合诊疗），提高健康管理效果。全-专云平台是区域“互联网+分级诊疗”医疗服务模式，云医院与社区卫生服务中心可以进行医疗咨询或会诊，也可为患者预约到上级医院就诊、检查或住院［9］。在随访期间，共完成上级医院转诊68人次，全-专云在线咨询82人次，开具1 083张延伸处方。随访2年后，对签约干预组和对照组进行血压、血糖、血脂等危险因素及终点事件的评估、缺血性心血管病10年发病危险度评估比较，结果显示，干预组血压、血糖、血脂的控制率高于对照组，分析其得益于服药依从性及生活方式有效干预。干预组男性患者缺血性心血管病10年发病危险度低于对照组，女性患者则无统计学差异。分析原因，可能由于干预后男性的生活方式相关指标改变明显，女性患者心血管疾病病理生理机制中绝经后性激素水平变化与冠状动脉正性重构及微血管结构改变密切相关，影响10年发病危险度的主要指标（血压、糖尿病、体质指数、血脂异常等），虽然调查的女性患者无吸烟，但生活方式改变带来的发病危险度指标变化差异不大［10］。两组患者PCI术后2年内心绞痛发生率有统计学差异，复发性心肌梗死、MACE无统计学差异，可能是由于本次研究病例数少、干预时间短。积极干预后，冠心病急性事件心绞痛发生率有差异，考虑为药物规范治疗、生活方式改变和高危因素有效控制的共同结果。

曾有国外研究者对在DESIRE注册研究（Drug-Eluting Stent Impact on Revascularization）的3 763例支架植入患者进行随访，结果提示其对冠心病危险因素（如血压、血脂、血糖、体质量、吸烟等）的控制情况不理想［11］。张玉等［12］选择PCI术后患者应用互联网+信息化管理平台对管理组进行出院随访，结果显示能明显改善患者预后和远期生活质量。本研究通过家庭医生签约后干预，提供社区持续性健康照顾，每月冠心病专病门诊，每月提供慢性病延伸处方、长处方；按患者病情需要优先预约转诊，患者有病情变化，及时通过全-专云联合诊疗视频连线咨询，提供及时的干预措施；每半年提供冠心病健康教育讲座等服务，提高了患者随访主动依从性，对患者开展个体化的管理，有效控制了冠心病危险因素，结合互联网全-专云平台联合诊疗，探索一种家庭医生签约模式下社区长期有效的慢性病干预机制。

基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的PCI术后患者健康管理是一次积极的探索，通过家庭医生团队各成员的努力取得了一定成效。虽然纳入管理人数不多，观察时间仅为2年，但干预组在很多指标上均有明显的改善。今后研究中需要扩大样本量，延长干预时间，以观察远期干预效果。

作者贡献：邹晓鸿进行问卷设计、数据录入、现场调查的质量控制、资料评估、论文撰写及修改，并对文章负责；邓雯予、陈冬冬进行资料收集、录入及现场调查的质量控制；王海琴进行数据分析。

本文无利益冲突。