社区高血压患者自主神经功能检测及其价值研究

邹武松，余意君，王志红，王园美，顾晔

近年来，我国高血压患病率仍呈升高趋势，高血压患者的知晓率、治疗率和控制率虽有明显提高，但仍处于较低水平［1］。自主神经功能表现为交感神经和迷走神经平衡，两者为一个有机统一体。交感神经过度激活和自主神经功能失调参与了高血压疾病的发生发展过程［2-3］，在临床上可通过动态心电图检查心率变异性反映心脏自主神经系统的调节功能［4-5］。目前针对社区人群的自主神经功能检测与高血压发生发展的相关性研究较少。本文通过动态心电图检测心率变异性及非特异性ST-T改变，探讨社区非高血压人群和高血压患者，以及血压控制不达标和血压控制达标患者的自主神经功能差异，为社区高血压管理提供新的监测指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取于武汉市东西湖区常青花园社区卫生服务中心建档，并于2017年6月—2019年6月完成动态心电图检查的管理人群为研究对象，采用简单随机抽样方法抽取120例高血压患者和100例非高血压人群分别设为高血压组和非高血压组，根据当年的血压控制达标情况将高血压组分为血压控制组（n=67）和血压未控制组（n=53）。高血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg［6］。血压控制标准：一般患者血压控制目标为＜140/90 mm Hg，可耐受和可持续的条件下，糖尿病、蛋白尿等高危患者的血压控制目标为＜130/80 mm Hg［6］，年内最后一次随访血压达到控制目标为血压控制达标。研究对象排除标准：继发性高血压、糖尿病、急性冠脉综合征、慢性心力衰竭Ⅳ期、心房颤动、心房扑动、二度或三度房室传导阻滞、起搏器植入患者，服用β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、抗胆碱能药物、抗精神病药物患者。

1.2 研究方法

1.2.1 动态心电图监测 所有病例均已完成24 h动态心电图检查，采用美国GE公司Seer Light心电记录盒和动态心电MARS分析系统，根据欧洲心脏协会、北美起搏和电生理协会指南［7］直接读取分析心率变异性的时域和频域参数。时域参数为：全部窦性RR间期的标准差（SDNN）、每5分钟窦性RR间期均值标准差（SDANN）、全程相邻RR间期差值的均方根（rMSSD）、全部相邻的RR间期差值大于50 ms的百分数（pNN50）。频域参数为：极低频（VLF，频谱范围0.003 3～0.040 0 Hz）、低频（LF，频谱范围0.040 1～0.150 0 Hz）、高频（HF，频谱范围0.150 1～0.400 0 Hz）、LF/HF。动态心电图的非特异性ST-T改变为ST-T改变超出参考范围，但形态改变不具备特异性，不能据此判断某种疾病，由两名心电图室医师共同认定。

1.2.2 生化指标测定 肌酐、低密度脂蛋白胆固醇均采用雅培C8000生化分析仪，以分光光度法测定。

1.2.3 临床特征信息采集 在动态管理的居民健康档案系统中选取检查动态心电图当年的年龄、性别、体质指数、既往冠心病病史、降压药物服用种类。收缩压和舒张压为年内第1次随访血压记录。吸烟史定义为每天吸烟1支以上，连续或累计6个月。

1.3 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov进行连续变量的正态分布检验，呈正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；呈偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用双尾Mann-Whitney U检验。分类变量以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析高血压及血压控制的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压组和非高血压组人群的临床特征比较 两组年龄、性别、体质指数、吸烟史、冠心病病史、血肌酐、低密度脂蛋白胆固醇、非特异性ST-T改变占比、SDNN、SDANN、pNN50、LF/HF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；高血压组血压水平高于非高血压组，rMSSD、VLF、LF、HF值低于非高血压组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 高血压患病影响因素的多因素Logistic回归分析以是否患高血压为因变量（赋值：非高血压=0，高血压=1），以性别、年龄、体质指数、吸烟史及冠心病史为控制变量（赋值：性别女=0，男=1；不吸烟=0，吸烟=1；无冠心病=0，冠心病=1；连续变量以实际值纳入），以非特异性ST-T改变、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、LF/HF为自变量（赋值：无非特异性改变=0，有非特异性改变=1；连续变量以实际值纳入）进行多因素Logistic回归分析，结果显示校正性别、年龄、体质指数、吸烟史及冠心病病史后，rMSSD、VLF值降低是高血压患病的危险因素（P＜0.05，见表2）。

表1 高血压组和非高血压组人群的临床特征比较Table 1 Clinical characteristic of community-dwelling hypertensive and non-hypertensive people

表2 高血压患病影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression results for factors possibly associated with hypertension in community-dwelling population

2.3 血压控制组和血压未控制组的临床特征比较 高血压组患者中血压达标（血压控制组）67例（55.8%），血压未达标（血压未控制组）53例（44.2%）。血压控制组和血压未控制组年龄、性别、体质指数、吸烟史、冠心病病史、初始血压、血肌酐、低密度脂蛋白胆固醇、非特异性ST-T改变占比、降压药物联合使用情况、SDNN、SDANN、LF/HF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；血压未控制组联合用药占比高于血压控制组，rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF值低于血压控制组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 高血压患者血压控制情况影响因素的多因素Logistic回归分析 以血压是否控制为因变量（赋值：血压控制=0，血压未控制=1），以性别、年龄、体质指数、吸烟史及冠心病史为控制变量（控制变量赋值同2.2），以非特异性ST-T改变、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、LF/HF为自变量（自变量赋值同2.2）进行多因素Logistic回归分析，结果显示校正性别、年龄、体质指数、吸烟及冠心病史后，rMSSD、pNN50、VLF降低及非特异性ST-T改变是血压控制不达标的危险因素（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

3.1 社区高血压管理人群特点 与大医院住院患者相比，社区高血压管理人群较多，多为发病初期，靶器官损害及并发症较少，服药依从性也较差，血压控制率低。本课题组前期研究发现三级医院住院患者的自主神经功能平衡对血压控制起着重要作用［8］。然而随着我国分级诊疗的逐步实施，高血压患者的管理主要在基层医疗卫生机构。社区规范化的高血压管理方案可以提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率［9］，本研究以社区人群为对象，尝试了解社区人群的自主神经功能状态，为基层高血压的防控提供新思路。

表4 高血压患者血压控制情况影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate Logistic regression results for factors possibly associated with hypertension control in community-dwelling hypertensive population

表3 高血压组患者中血压控制组和未控制组的临床特征比较Table 3 Clinical characteristic of community-dwelling hypertensive patients with controlled and uncontrolled hypertension

3.2 交感神经活性亢进是高血压发病的重要因素 高血压是基层医疗机构慢性病管理的重点疾病之一。原发性高血压病的发病机制较为复杂，其中神经调节机制占有重要地位，各种原因使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，使神经递质浓度与活性异常，导致交感神经系统活性亢进［10］。交感神经广泛分布于心血管系统中，交感神经兴奋性增高可导致心率增快，外周血管阻力增加和血压升高。自主神经系统是由交感神经系统和副交感神经系统两部分组成，相互拮抗，动态平衡支配和调节机体各器官，当自主神经功能受损可出现交感神经兴奋的相应临床表现。

3.3 动态心电图可有效评估自主神经功能状态 心率能够跟随机体代谢需要的增加而增加，心率恢复受控于心脏交感神经和迷走神经活动的平衡，当自主神经功能失调时可出现心率恢复的改变，因而可以用来评价自主神经功能状态［11］。动态心电图检测的心率变异性可分析一定时间内心动周期的细微变化及其规律，是交感和副交感神经张力及其平衡的重要指标，体现自主神经系统对外界环境刺激的应答反应。国外有学者对血压正常者、高血压前期患者和高血压患者进行心率变异性检测，发现高血压前期及高血压患者均存在自主神经功能失衡，而难治性高血压患者的心率变异性指标下降更低［2，12］。

3.4 高血患者及血压未控制患者存在自主神经功能损害 在我国，社区高血压管理中尚未关注自主神经功能的改变，也缺乏相关研究。本研究结果显示社区高血压患者rMSSD、VLF、LF、HF值低于非高血压人群，高血压患者中血压未控制组rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF低于控制组；多因素Logistic回归结果提示rMSSD、VLF值降低是高血压患病的危险因素，rMSSD、pNN50、VLF降低及非特异性ST-T改变是血压控制不达标的危险因素。rMSSD、pNN50、HF反映对外界环境刺激的迷走神经功能，VLF反映对外界环境刺激的交感神经功能，LF反映外界环境刺激交感神经和迷走神经平衡［13］。非特异性ST-T改变可由自主神经功能紊乱导致，临床常应用“心得安试验”鉴别自主神经功能紊乱所致的非特异性ST-T改变与器质性心脏病引起的ST-T改变［14-15］。我国脑卒中一级预防研究以15 038例高血压患者作为研究对象，发现非特异性ST-T改变与血压控制不达标存在相关性［16］，与本研究结果一致。本研究结果显示心率变异性的部分时域和频域参数降低及发生非特异性ST-T改变均提示自主神经功能受损，其在社区高血压的发病和控制中起到重要作用。

3.5 动态心电图监测可指导选择有效的生活干预方式 长期精神紧张可激活交感神经，导致自主神经功能失调，从而使血压升高，是高血压的危险因素［17-18］。有研究显示，通过适量的运动可以调节自主神经系统的适应性［19］。高血压的生活方式干预包括减轻精神压力、适量运动等，其降低血压和心血管危险的作用已经得到肯定。不同方式和强度的精神减压和运动所产生的作用存在差异，本研究提示通过动态心电图监测评判自主神经功能状态，可指导选择有效的生活干预方式。

3.6 研究局限性及展望 本研究为单中心回顾性研究，范围较局限，病例数量较少，对管理的高血压患者未常规行动态心电图检测及动态比较，且尚未对不同分级的高血压患者进行分层研究。今后可纳入多个社区卫生服务中心，对所有高血压患者进行常规动态监测，并对不同人群制定干预计划。

综上所述，应用动态心电图监测可有效评估自主神经功能状态，自主神经功能受损可能是社区人群高血压患病和影响血压控制率的重要危险因素，或许能成为高血压患者治疗的新靶点。

作者贡献：邹武松负责文章的构思与设计、结果分析与解释、撰写并修订论文；余意君负责研究实施与可行性分析；王志红负责文献/资料收集；王园美负责文献/资料整理；顾晔负责文章的质量控制及审核，监督管理。

本文无利益冲突。