我国基层医疗卫生机构医护人员的医防整合行为及影响因素研究

于梦根，赵璇，李惠文，于亚航，袁蓓蓓，孟庆跃

健康风险转向以慢性病为主的背景下，我国医疗卫生服务体系主要为急性疾病诊治而非疾病防治结合设计，因此长期存在“重医轻防”的问题，表现为：医生预防服务问诊时间短，服务连续性不足，缺少对患者长期追踪管理［1］，忽视健康促进与疾病预防在改善人群健康和降低疾病负担中的作用［2］。2019-06-24，国务院印发《关于实施健康中国行动的意见》指出，预防是最经济、最有效的健康策略，强化医疗卫生机构和医务人员开展健康促进与教育的激励约束。2020-06-01正式实施的《基本医疗卫生与健康促进法》第六章第六十七条规定医疗卫生人员在提供医疗卫生服务时，应当对患者开展健康教育。卫生服务提供者为更好地应对慢性病肆虐和改善患者健康，需要提供整合连续、综合协调的卫生服务，通常与健康危险因素评估、预防服务咨询、健康管理相联系［3］，这要求其必须做出理念上和行动上一致的卫生服务模式转变。本研究假设独立的基层医务人员在其工作中应兼顾医疗和预防服务，其对医防整合服务的认识，是医防整合服务行为的关键决定因素；以基层医护人员为调查对象，探索个体医防整合认识和其他因素对服务行为的影响，为引导和改变基层医护人员在医防整合上的理念、加强基层医防整合服务提供政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究调查时间、抽样过程、研究对象和问卷调查方法同《我国基层医疗卫生机构医护人员对医防整合的认识评价》（《认识评价》）［4］。由于新增指标进入分析，问卷填写数据存在缺失情况，因此本研究中的样本例数少于《认识评价》。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 在《认识评价》问卷条目基础上，结合文献［5-13］和专家论证，课题组进行适合研究目的和测量方法的问卷指标改编，增加“医生和护士在日常服务过程中，健康教育与健康促进、慢性病生活方式与行为指导等内容占与患者全部交流时间的比例”（“预防服务时间占比”）和“固定找同一医护人员寻求医疗卫生服务的患者比例”（“固定患者服务比例”）作为医防整合服务行为，取值范围0～100。共计发放问卷810份，与新增指标相对应的有效问卷数量分别是624份和609份，有效率为77.4%和75.2%。

1.2.2 统计学方法 医疗卫生人员日常服务过程中的服务行为除了与自身基本特征有关，还与所在机构管理制度、激励政策等有关［14］。因此医护人员服务行为的分布在个体间不具备独立性，存在机构内的聚集性。本研究采用两水平线性回归模型，可以准确判断机构水平和个体水平造成服务行为变异的贡献程度，使得结果更真实有效。

使用EpiData3.1建库，数据双录入实时检验。应用Stata 14.0统计软件，进行描述性分析，将控制变量和主要研究变量纳入两水平线性回归模型和多元线性回归模型进行分析。根据研究目的，重点关注参与家庭医生团队和个体医防整合认识变量的影响。在两水平线性回归模型应用中，首先对机构水平的残差的方差用W检验进行假设检验，W=［（β-0）/σβ］2，其中W服从χ2分布，若P＜0.05，提示在机构水平上具有聚集性。其次，以机构作为分组变量，若超过组内相关系数（ICC）取值为10%的标准［15］，提示资料的结构层次明显，有必要使用两水平模型，低于10%，提示资料的结构层次不是十分明显，适合应用多元线性回归模型。再者，通过计算零模型和含协变量模型的-2*loglikelihood之差，即似然比检验统计量D（近似服从ν=X2-X1的χ2分布，X1、X2分别是零模型和含协变量模型的自变量个数），判断模型是否有意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 调查对象性别、学历、执业资格、编制和专业技术职称等基本情况同《认识评价》。78.2%（535/684）的医护人员参与家庭医生团队；在日常服务过程中，38.7%（265/684）、50.0%（342/684）和49.9%（341/684）的医护人员感知到的环境支持、合作互动和专业界限程度高于平均值，在3个认识因素变量上，样本分布相对均匀（见表1）。

2.2 医护人员医防整合服务行为的两水平零模型检验 医护人员自报预防服务时间占比均值 为（37.7±23.033）%，固定患者服务比例均值为（27.3±24.312）%。根据表2结果，W1=（62.660/21.057）2=8.85，W2=（30.892/15.676）2=3.88，查χ2界值表得P1＜0.01 和P2＜0.05，提示在机构水平上具有聚集性。ICC1=62.660/（62.660+470.027）=11.76%，说明医护人员预防服务时间占比的变异归属于机构水平的部分占比为11.76%。ICC2=30.892/（30.892+560.624）=5.22%，说明医护人员固定患者服务比例行为的变异归属于机构水平的部分仅占5.22%，提示资料的结构层次不是十分明显，适合应用多元线性回归模型。

表1 基层医护人员其他基本信息Table 1 Other basic information of primary care doctors and nurses

表2 医护人员医防整合服务行为两水平线性回归零模型Table 2 Two-level liner regression zero model for factors associated with primary care doctors and nurses' behaviors in the delivery of integrated medical and preventive services

2.3 医护人员预防服务时间占比影响因素的两水平线性回归分析 以预防服务时间占比为因变量（赋值：以具体值纳入）；在自变量中，控制变量包括人员类型、性别、学历、执业资格、编制、专业技术职称、从医年限（赋值：医生=0，护士=1；性别男=0，女=1；学历大专及以下=0，本科及以上=1；执业资格无=0，有=1；编制外=0，编制内=1；专业技术职称其他=0，副高级及以上=1，中级=2，师级/助理=3；从医年限以具体值纳入）基本社会学特征；主要研究变量是个体服务过程中感知到环境支持、合作互动、专业界限和参与家庭医生团队情况（赋值：否=0，是=1）。其中环境支持、合作互动和专业界限3个因素的测量是基于调查问卷中关于医防整合认识的自我开发量表，在文献研究基础上选择潜在影响医务人员整合行为的因素，转化成相应描述，由医务人员自填问卷回答同意的程度；然后经因子分析降维处理，形成机构、科室和个人3个层次的认识变量，是二分类变量（赋值：均值以下=0，均值以上=1），反映医护人员日常服务过程中感知到的环境支持程度高低、不同人员和科室协作程度多少及医防界限观念的轻重（详见《认识评价》）。

在零模型基础上，建立两水平随机截距模型。统计量D为5 661.303-5 627.486=33.817，与自由度为10的χ2分布临界值（置信水平设为0.05，χ2（10，0.95）=18.307）相比较是显著的，因此变量引入模型有意义，可以显著改善模型的拟合度。同时，与零模型相比，在加入多个解释变量后个体水平的残差由470.027减少到460.130，使得残差更纯，统计结论更加接近真实。

结果显示，控制其他条件不变，参与家庭医生团队的医护人员相较于没有参与的，日常服务过程中，预防服务时间占比提高5.244%（P=0.034）；医护人员感知到的环境支持程度高低对日常服务过程中的预防服务时间占比影响不明显（P=0.213）；医护人员在日常服务过程中合作互动程度越高、专业界限思维程度越低，其预防服务时间占比越高，分别提高5.527%（P=0.004）和4.026%（P=0.029）（见表3）。

随机截距模型没有加入不同机构对解释变量的影响，解释变量“是否参与家庭医生团队”的回归系数不随机构的变化而变化，即在不同机构间医护人员是否参与家庭医生团队对预防服务时间占比的影响是一致的（见图1）。较之随机截距模型，随机斜率模型在个体水平的残差由460.130进一步缩小至457.060，随机截距模型中显示在α=0.05水平上有统计学差异的自变量没有改变，且在随机效应部分出现了解释变量“是否参与家庭医生团队”与机构的协方差项20.337。由于该项为正数，在本研究中具体解释为若一个乡镇卫生院或社区卫生服务中心对医护人员预防服务时间占比影响越明显（截距取值越大），意味着医护人员参与家庭医生团队建设对预防服务时间占比的影响越大，增长越快（回归系数越陡）（见图2）。

2.4 医护人员固定患者服务比例影响因素的多元线性回归分析 以固定患者服务比例为因变量（赋值：以具体值纳入）；自变量包括人员类型、性别、学历、专业技术职称、专业课程培训、本机构工作年限（赋值：医生=0，护士=1；性别男=0，女=1；学历研究生=0，本科=1，大专=3，大专以下=4；执业资格无=0，有=1；编制外=0，编制内=1；专业技术职称其他=0，副高及以上=1，中级=2，师级/助理=3；无专业课程培训=0，有专业课程培训=1；本机构工作年限以具体值纳入）基本社会学特征，以及个体服务过程中感知到环境支持、合作互动、专业界限和参与家庭医生团队情况（赋值：否=0，是=1）。结果显示，日常服务过程，不同性别人员固定患者服务比例差异不明显（P=0.741）；大专以下学历人员高于研究生（P=0.044），本科和大专则无统计学差异（P＞0.05）；专业技术职称对医护人员固定患者服务比例的影响无统计学意义；参与家庭医生团队的医护人员相较于未参与的提高10.505%（P＜0.001）；合作互动程度高的医护人员相较于低的提高4.474%（P=0.029）；本机构工作年限每增加一年，固定患者服务比例提高0.406%（P=0.009，见表4）。

表3 医护人员预防服务时间占比影响因素的两水平线性回归模型Table 3 Two-level linear regression analysis of factors associated with primary care doctors and nurses' self-reported percentage of preventive service delivery time

图1 预防服务时间占比的随机截距模型建立Figure 1 The random intercept model of primary care doctors and nurses'self-reported percentage of preventive service delivery time

图2 预防服务时间占比的随机斜率模型建立Figure 2 The random slope model of primary care doctors and nurses'self-reported percentage of preventive service delivery time

3 讨论

3.1 专业合作与正确医防观增加预防服务时间占比基本卫生服务需要不同种类卫生人员整合协作，应用互补的知识、技能和方法，最大化利用有限资源；基层医疗卫生机构不同领域的专业人员携手合作提供预防与治疗组合式服务，即形成专业整合［16-17］。陆萍等［18］对上海市某社区卫生服务中心全科医生联合其他卫生技术人员组成团队服务模式前后的对照研究发现，被管理对象高血压和糖尿病有效控制率和生化生理指标明显改善。本研究发现，当医护人员仅了解自身临床医疗和临床护理专业，对预防性公共卫生服务作用认可度较低时，花费在健康教育与健康促进、慢性病生活方式与行为指导等内容上的时间占比会减少。无论临床，还是护理、预防等专业，都具有该领域内包含价值观、理念、习惯和行为等方面独有的文化特征。建议对卫生技术人员的教育培养以现代医学模式为导向，改变明显区分医疗和预防专业的习惯，树立预防服务观念；同时医务人员需要认识到合作大于单个个体作用，在短期内自身的医防整合能力有限的条件下，要发挥不同专业人员协同效应，从而将预防服务行为融入诊疗过程中。

表4 医护人员固定患者服务比例影响因素的多元线性回归分析Table 4 Multiple linear regression analysis of factors associated with primary care doctors and nurses'self-reported percentage of regular patients encountered

3.2 家庭医生签约制度增强医防整合 研究发现，家庭医生团队建设有助于医护人员将健康教育与健康促进、慢性病生活方式与行为指导等预防服务与临床治疗整合开展，并且当机构内医务人员主动在患者临床诊疗过程中提供预防服务时，家庭医生团队建设更能激发其注重医防整合的马太效应。相较于医生，护士在日常服务过程中，预防服务时间占比更高，这与当前基层医疗卫生机构中普遍存在护士更多承担基本公共卫生服务工作是一致的。这提示医护之间服务任务分配，医生实施患者临床医疗时，护士完成健康教育、健康管理等预防服务，也许有利于更好发挥整合服务优势。例如北京德胜社区卫生服务中心家庭医生服务模式中，医生主要落实门诊诊疗任务，负责签约患者的药物管理；护士除执行医嘱进行护理操作外，协助团队医生落实签约患者与家属的公共卫生与健康管理职责［19］。建议各地继续以家庭医生团队建设为载体，以患者为中心，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，明确团队人员分工，积极协作配合，通过内外激励措施让团队产生化学反应，真正融合服务，围绕患者医疗和预防需求提供医防整合服务。

3.3 家庭医生团队建设和人员稳定性影响医防整合是否参与家庭医生团队是医护个体固定患者服务比例最主要的影响因素。家庭医生团队政策下，居民往往与组建的医护团队签约，然后医生坐诊提供诊疗服务，护士提供随访和管理性质的服务。参加家庭医生团队也是医护人员预防服务时间占比提高的促进因素，签约患者与团队成员建立紧密联系，更了解患者长期和综合的健康状况，自然而然可以为患者提供更多的健康教育、随访管理等整合型服务。医疗卫生人员在同一基层医疗卫生机构中从业时间越长，患者经常找其寻求医疗卫生服务的可能性越高，越有机会培养和谐的、长期联系的医患关系，从而保证服务连续性。有研究表明，基层医疗卫生机构医务人员呈现流动频繁，流失严重现象，并且有“年轻化”和“高职称化”“出走”趋势，不仅不利于基层卫生人才队伍建设的稳定性，也违背了基本卫生保健连续性的前提条件［20-22］。建议持续推进家庭医生团队签约服务，稳定基层医疗卫生机构人才队伍，让患者逐步养成家庭医生健康管理、基层首诊就医的习惯。

3.4 创新性和局限性 本研究改编并自主设计医防整合服务行为指标，描述行为现状，并分析其促进和障碍因素，从而为有针对性地制定医防整合服务政策提供参考依据。对服务行为的测量，主要依靠主观性的自评指标，缺乏客观性指标支撑，同时横断面调查侧重于关联性解释，难以判断因果关系。

作者贡献：于梦根、袁蓓蓓、孟庆跃负责文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文的修订；袁蓓蓓、孟庆跃负责研究的实施与可行性分析、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；于梦根、赵璇、李惠文、于亚航、袁蓓蓓负责数据收集；于梦根、赵璇、李惠文、于亚航负责数据整理、统计学处理；于梦根撰写论文；于梦根、袁蓓蓓负责英文的修订。

本文无利益冲突。