脑卒中急性期及亚急性期运动诱发电位对上肢运动功能康复的预测价值*

车旭东，彭 形

(成都中医药大学第四临床学院/重庆市中医院神经外科，重庆 400012)

脑卒中是危害我国人民健康最严重的疾病，具有高发病率、高致残率等特点。每年我国新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的患者遗留严重的功能障碍[1]。康复治疗是降低致残率最有效的方法[2]。准确预测脑卒中后的功能和运动预后对制订最佳的康复计划至关重要，尤其是对功能受损严重的患者[3]。运动诱发电位(MEP)是由运动皮层的非侵入性磁刺激或电刺激诱发，对侧靶肌肉记录到的肌肉运动复合电位，可客观、定量地评估皮质脊髓传导通路的完整性[4]。手部肌肉更为直接地接受皮质脊髓束的控制，有研究证实，手部肌肉的MEP可早期预测脑卒中患者运动功能预后[5-7]。本研究评估了上肢不同肌肉记录的MEP在脑卒中患者上肢力量和功能恢复方面的预测价值，旨在探讨MEP与临床预后的关系。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2019年4月至2020年4月本院神经外科住院的首次脑卒中后偏瘫患者38例作为研究对象。本研究经医院伦理委员会批准。

1.1.2纳入标准 (1)由CT或磁共振成像检查证实为首次脑卒中继发偏瘫；(2)精神状态评估量表评分大于或等于12分；(3)有能力参加康复计划；(4)同意参加本研究并签署知情同意书

1.1.3排除标准 (1)有上肢骨折史；(2)其他神经功能紊乱；(3)精神状态评估量表评分小于12分；(4)不能积极合作、严重失语。

1.2方法

1.2.1肌力及功能评价方法 由2名经验丰富的神经疾病专业医师评估患者神经电生理结果和上肢肌力和运动功能。对三角肌、肱二头肌、伸指总肌和小指展肌进行肌力评分[肌力分级(MRC)]。使用运动评估量表中手的运动部分对上肢功能进行评价[8]。分别在急性期，1、6个月进行肌力和运动功能评估。在急性期和1个月进行MEP记录。所有患者接受同样的康复治疗方案，患者度过急性期后转本院神经外科康复组继续康复治疗。

1.2.2检查方法 采集经颅电刺激MEP并采集及记录复合肌肉动作电位(CMAP)。采集MEP方法：阴极和阳极分别使用针电极插入头皮C3、C4(10-20国际EEG电极分布)，表面电极分别在三角肌、肱二头肌、伸指总肌和小指展肌上进行记录，采用脉冲串刺激，电流强度为40～100 mA，脉冲间隔为0.1 s。当受试者收缩对侧目标肌肉或同侧同源肌肉时(对侧肌肉不能随意运动)采集MEP波形。采集肌肉动作电位，Erb点(锁骨上窝锁骨中点向上1 cm)刺激三角肌记录采集腋神经CMAP波形；Erb点刺激肱二头肌记录采集肌皮神经CMAP波幅；肘部刺激指总伸肌记录采集桡神经CMAP波形；尺神经沟刺激小指展肌记录尺神经CMAP波形；一般使用单相40 mA刺激，波幅低于对侧时增加刺激电流至波幅不再增加。脉冲串刺激连续5个刺激100 ms后记录MEP，MEP取5次刺激波幅的均值。电刺激支配目标肌肉的周围神经取得CMAP，获得MEP/CMAP波幅比。所有受试者均采集双侧MEP及CMAP；在5次100%强度刺激后均未获得高于50 μV的波形则认为MEP缺失。

2 结 果

2.1流行病学特征 38例患者中男20例，18例；年龄21～86岁，中位62岁；脑卒中后纳入研究时间7～14 d，中位12 d；瘫痪侧：右侧17例，左侧21例；出血性病变20例：皮层5例，皮层下15例；缺血性病变18例：前循环梗死16例，腔隙性脑梗死2例；38例患者均为右利手。

2.2急性期、1个月后患肢MEP/CMAP波幅比与健肢比较 38例患者急性期患肢至少1块肌肉引出MEP波形28例(73.6%)，1个月后36例(94.7%)。在引出MEP波形的患者中患肢所有肌肉MEP/CMAP波幅比均低于健肢，1个月后所有肌肉MEP/CMAP波幅比均升高，但只有指总伸肌与小指展肌差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 急性期、1个月患肢MEP/CMAP波幅比与健肢比较

2.3急性期、1个月后MEP波形对6个月后肌力恢复及上肢功能恢复的预测价值 (1)急性期MEP波形缺乏患者上肢近端肌肌力仍有可能恢复；(2)相较于肌力恢复，MEP对功能恢复的预测价值更为明显(LR+为6.1～19.7)；(3)小指展肌MEP对功能恢复预测价值优于对肌力恢复的预测价值，其灵敏度、特异度、阳性预测值、LR+均较高，且同样存在较高的阴性预测值；(4)肱二头肌、指总伸肌对功能恢复预测价值的LR+均高于对肌力恢复的预测价值；(5)急性期MEP波形存在与否对上肢肌力恢复的预测价值中灵敏度、阴性预测值均低于1个月后；特异度、阳性预测值、LR+均高于1个月后；(6)急性期MEP波形存在与否对上肢功能恢复的预测价值中特异度、阳性预测值、LR+均高于1个月后，灵敏度除小指展肌外均低于1个月后，阴性预测值与1个月后差异不大，见表2、3。

表2 急性期、1个月后MEP波形对6个月后肌力恢复(MRC≥4)的预测价值

表3 急性期、1个月后MEP波形对6个月后上肢功能恢复(运动功能评分大于或等于4分)的预测价值

3 讨 论

70%～80%的脑卒中患者可能遗留严重功能障碍，而几乎所有脑卒中患者发病后均需康复治疗以改善肢体活动功能[1-2]。脑卒中急性期肢体功能恢复的可能机制包括远隔部位功能障碍的恢复、脑水肿情况得到改善、血液和有毒代谢产物的吸收、缺血半暗带的血流重建等[5-7]。但在脑卒中亚急性期及慢性期起作用的机制包括健侧运动皮层的代偿、患侧半球中央前回前部皮层的功能激活和补充、梗死边缘活性增加等[9-10]。准确的预测患者预后可为患者制订个性化康复治疗方案，但不同时间段患者的损伤和恢复情况不同，单独使用急性期数据可能并不能确切、有效地评价患者真正的预后情况。因此，本研究收集了患者急性期及亚急性期(1个月后)的相关数据，以期准确预测患者预后。

皮质脊髓束在控制人类肢体活动中具有极为重要的作用，皮质脊髓束在胚胎期开始发育，直到青春期中期完全发育成熟，青春期前四肢运动感觉受双侧皮层投射的支配，青春期后同侧投射消失，只留下对侧投射[11-13]。成年人脑卒中破坏皮质脊髓束后必然引起严重对侧肢体活动障碍，因此，探索脑卒中后皮质脊髓束完整性或残留皮质脊髓束功能即可有效预测患者远期肢体功能恢复情况。MEP在探索皮质脊髓束的发育、评价皮质脊髓束的完整性等方面均已得到应用[14]。本研究结果显示，脑卒中偏瘫患肢急性期MEP波幅较对侧明显下降，证实了MEP能有效评价皮质脊髓束完整性，与相关研究结果一致[15]。为避免周围神经损害可能引起的结果误差，本研究同时采集了目标肌肉周围神经的CMAP，采用MEP/CMAP波幅比标准化MEP波幅。

本研究结果显示，脑卒中患者患肢MEP波幅明显低于健肢，但相较于MEP波形缺失者，存在MEP波形者6个月后大多能获得更好的预后。通过分析不同肌肉MEP波形表明，小指展肌MEP存在/缺失是功能恢复最显著的预测因子(LR+为19.7)，可能由于远端肌肉在手的活动中发挥了更为重要的作用[16]。即便是MEP波形缺失，多数患者近端肌肌力仍能获得不同程度的恢复，此外，肱二头肌、指总伸肌、小指展肌对功能恢复的LR+均高于对肌力恢复的预测价值，也就是说，节段性肌力恢复与上肢功能恢复可能并不一致。ESCUDERO等[16]研究的MEP对上肢功能的预测价值结果显示，拇短展肌的特异度为80%、灵敏度为77%，胸大肌、肱二头肌、肱三头肌、鱼际肌的特异度为58%、灵敏度为79%。而本研究4块肌肉MEP对上肢功能的特异度为85%～95%，灵敏度为88%～94%，高于前述研究数据，可能由于使用了不同的功能测试，与其他研究中使用的Barthel指数评分量表相比，运动评估量表是一种更具体的上肢功能评价量表。

对脑卒中后什么时间行MEP检查并无确定的要求，据文献报道，急性期MEP对预后具有预测价值[17]，而更多的研究发现只有脑卒中1个月后的MEP与预后密切相关[6，18]。这种差异可能与损伤后多种病理生理过程相关，如直接组织损伤、病灶周围脑水肿、补偿和适应性可塑性等，这些因素可能干扰了脑卒中患者急性期MEP参数，高估了脑组织损伤。本研究结果显示，急性期MEP波形对肌力功能恢复的预测价值可能高于1个月后(LR+较大)，但急性期MEP波形缺失具有很高的假阴性率。因此，为改善患者预后，建议在康复中心住院时对以前检查中发现MEP缺失的患者再次进行MEP检查。

综上所述，MEP对脑卒中后6个月上肢功能恢复具有显著的预测价值。将神经生理学研究与临床评估相结合可以在脑卒中临床康复中起到有效的作用，特别是对意识障碍或不合作的患者，MEP可以对患者上肢功能恢复起到较好的帮助作用。