术后肺康复训练对肺癌患者影响的系统评价及meta分析*

彭 博，黄雨滟，黄厚强，郑思琳△

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000)

据文献报道，肺癌位于全球新发癌症发病率前几位[1]；在我国，肺癌位于男性癌症发病率的第1位及女性发病率的第2位，且肺癌是男、女性最常见的死亡原因[2]。手术是早期肺癌首选的治疗方法，但同样会造成患者肺功能下降，出现呼吸困难症状，进而降低患者生活质量[3]。术后肺部并发症是导致肺癌患者术后发病和死亡的主要原因，此外患者还易出现疲劳、负性情绪(如焦虑、抑郁等)，以及运动耐量降低等，对患者的生活质量产生影响[4]。肺康复训练(PR)已被证实对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者具有积极影响[5]。由于肺癌和COPD具有显著的重叠，肺癌患者可能比其他癌症患者从PR中受益更多[6]。PR包括运动干预、行为干预、营养支持和健康教育，其中运动干预可分为耐力训练、间歇训练、力量训练和呼吸肌训练[7]。

虽然已有PR用于肺癌患者的临床试验，但研究术后PR用于肺癌患者效果的文献较少见，且各研究存在以下问题：(1)纳入样本量较少；(2)质量参差不齐；(3)部分研究结论不同。因此，本研究使用meta分析评价了术后PR对肺癌患者术后并发症、运动耐力、疲劳、负性情绪及生活质量的影响，以进一步阐释术后PR对肺癌手术患者的有效性，旨在为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 将Cochrane Library、JBI、PubMed、Embase、中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网(CNKI)、万方医学网、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)等数据库中关于术后PR对肺癌患者术后并发症、运动耐量、疲劳、负性情绪及生活质量影响的随机对照试验(RCT)作为研究对象。

1.1.2纳入标准 (1)已公开发表的关于术后PR用于肺癌术后患者的RCT；(2)符合Cochrane系统评价推荐的PICO[P(patient or population)、I(intervention)、C(comparison)、O(outcome)]原则，P：研究对象为术后进行PR的肺癌患者，年龄大于或等于18岁；I：干预措施在常规治疗基础上进行术后PR，包括有氧运动(步行、爬楼梯等)、力量训练(上、下肢及呼吸肌训练)及其他训练(瑜伽、太极等)；C：对照组为常规治疗；O：结局指标至少包含以下指标之一：①术后并发症发生率；②运动耐量，即6分钟步行距离(6MWD)等；③疲劳，即采用癌症患者生活质量测定量表(QLQ-C30)；④负性情绪，包括焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、医院焦虑抑郁量表(HADS)评分等；⑤生活质量，包括圣乔治呼吸问卷(SGRQ)、简明健康状况调查问卷(SF-36量表)、癌症患者生命质量测定量表(FACT-G)、QLQ-C30、肺癌患者生存质量测定量表(FACT-L)、肺癌患者生活质量量表(QLQ-LC13)等。

1.1.3排除标准 (1)非RCT；(2)动物实验、综述、会议论文；(3)重复发表文献；(4)无法获取全文的文献；(5)灰色文献；(6)非中、英文的文献；(7)无空白对照组或研究内容为PR中有非运动训练的干预措施；(8)有除运动外的其他干预因素。

1.2方法

1.2.1文献检索策略 检索Cochrane Library、JBI、PubMed、Embase、CBM、CNKI、万方医学网、VIP等数据库，检索时限从建库至2021年3月。查找术后PR用于肺癌术后患者的文献，中文检索关键词包括“肺癌”“肺康复”“运动训练”“呼吸训练”“肺功能锻炼”等，英文检索词为“lung cancer” AND(“pulmonary rehabilitation” OR“postoperative pulmonary rehabilitation”OR“rehabilitation”OR“exercise”)等。

1.2.2文献筛选和资料提取 使用EndNote X9软件对文献进行筛选和整理。由2名研究人员将检索到的文献通过阅读标题与摘要按纳入与排除标准进行初筛，首先排除重复、与研究内容无关的文献。接着查找初筛后文献全文，逐篇阅读后确定最终纳入文献。若对纳入文献有异议则请第3名研究人员参与讨论，决定最后纳入的文献。一般资料的提取由1名研究人员负责，将最终纳入文献的信息进行整理，由第2名研究人员进行复核。需整理的信息：(1)一般资料包括文献的研究类型、作者、发表时间等；(2)研究特征包括研究对象年龄、性别、样本量、干预措施等；(3)结局指标包括术后并发症、运动耐量、疲劳、负性情绪发生率、生活质量评价等。

1.2.3文献质量评价 由2名研究人员根据Cochrane偏倚风险评估工具[8]对纳入文献进行质量评价，并进行核对，出现分歧时由第3名研究人员经讨论后决定是否纳入。评价内容：(1)选择偏倚，随机序列的产生，是否分配隐藏；(2)实施偏倚，实施者与参与者是否双盲；(3)测量偏倚，结局评价是否采用盲法；(4)失访偏倚，结局数据是否完整；(5)发表偏倚，是否选择性报道了研究结果；(6)其他偏倚。使用评价工具对每个条目进行低、高偏倚风险或不清楚的评估。如所有条目均满足评价标准则发生各种偏倚的可能性较低，质量等级为A；如部分满足标准则发生偏倚的可能性为中等，质量等级为B；如完全不满足标准则发生偏倚的可能性较高，质量等级为C。

1.3统计学处理 应用RevMan5.4软件进行数据分析，各纳入研究异质性检验采用CochraneQ检验，计算I2值。若研究间无统计学异质性(I2≤50%，P≥0.10)，选择固定效应模型进行meta分析；若存在统计学异质性(I2>50%，P<0.10)采用随机效应模型进行meta分析，并进行敏感性分析。若无法判断异质性的来源则采用描述性分析[9]。计算危险比(RR)、均数差(MD)及95%可信区间(95%CI)。采用F检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献筛查结果 初检出相关文献1 636篇，排除重复文献844篇，初筛排除相关度不高的文献591篇，复筛排除非RCT、研究对象不同、结局指标不符的文献189篇，最终纳入文献12篇，其中4篇[10-13]为中文，8篇[14-21]为英文。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入文献基本特征及质量评价 纳入文献干预措施均为术后PR，对照组进行常规护理。结局指标在分析时将相同结局进行合并分析，不能合并的指标则采用描述性分析进行解释。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3纳入文献偏倚风险 12篇文献质量评价结果均为B级，因康复训练较难实现患者与实施者的双盲，该项内容在纳入的文献中均为高风险；除5篇文献[13，15，17，19-20]采用评估者单盲方法外，其余文献在该项内容的质量评价均为高风险。2篇文献[10，14]分组方法仅描述为“随机”，其余文献均描述了具体的随机分组方法。纳入文献偏倚风险评价结果见图2。

图2 纳入文献偏倚风险评价结果

2.4meta分析结果 (1)术后并发症：4篇文献[10，13，18，21]报道了术后PR对肺癌患者术后并发症的影响，共331例患者，其中干预组160例，对照组171例。各研究间存在统计学异质性(I2=63%，P<0.1)，敏感性分析提示文献[21]对整体结果影响较大，剔除后提示各研究间无统计学异质性(I2=0%，P>0.1)，选择固定效应模型进行meta分析。术后PR能降低肺癌患者术后并发症发生率，差异有统计学意义(RR=0.31，95%CI：0.15～0.64，P<0.05)。(2)运动耐量(6MWD)：7篇文献[11-12，14-16,18，20]报道了术后PR对肺癌患者运动耐量的影响，共358例患者，其中干预组177例，对照组181例。各研究间存在统计学异质性(I2=84%，P<0.00 001)，敏感性分析提示文献[20]对研究结果影响较大，剔除后提示各研究间无统计学异质性(I2=0%，P>0.1)，选择固定效应模型进行meta分析。术后PR能提高肺癌患者运动耐量，差异有统计学意义(MD=30.91，95%CI：24.00～37.83，P<0.05)。(3)疲劳：3篇文献[12，17，20]报道了术后PR对肺癌患者疲劳的影响，共218例患者，其中干预组106例，对照组112例。各研究间无统计学异质性(I2=0%，P>0.1)，选择固定效应模型进行meta分析。术后PR能减轻肺癌患者疲劳程度，差异有统计学意义(MD=-5.89，95%CI：-10.32～-1.46，P<0.05)，敏感性分析表明结果稳定。(4)生活质量：9篇文献[11-12，14-17，19-21]报道了术后PR对肺癌患者生活质量的影响，各研究选择的评估工具有QLQ-C30、SF-36量表、FACT-L、QLQ-LC13和SGRQ，本研究选择纳入文献数量最多的QLQ-C30作为术后PR对患者生活质量评价的指标，纳入5篇文献[12，15-17，20]，共288例患者，其中干预组142例，对照组146例。各研究间无统计学异质性(I2=0%，P>0.1)，选择固定效应模型进行meta分析。术后PR能提高肺癌患者生活质量，差异有统计学意义(MD=4.57，95%CI：0.39～8.74，P<0.05)。(5)负性情绪(焦虑、抑郁)：2篇文献[11，15]报道了术后PR对肺癌患者负性情绪的影响，因选择的评估工具不同，无法使用meta分析进行有效整合，因此,采用描述性分析，见表2。其中文献[11]使用SAS、SDS量表进行评估，结果表明,与八段锦训练前比较，2组患者八段锦训练后焦虑、抑郁情绪均明显改善，差异均有统计学意义(F=74.466、75.402，P<0.05)；且干预组患者八段锦训练后焦虑、抑郁情绪改善程度均明显优于对照组,差异均有统计学意义(F=7.942、11.546，P<0.05)。文献[15]使用HADS进行评估，结果表明,干预组和对照组患者干预后平均焦虑得分分别为(5±4)、(4±5)分，抑郁得分分别为(4±5)、(4±3)分，2组患者干预后焦虑、抑郁得分比较，差异均无统计学意义(P=0.17、0.40)，见表2。但该研究样本量较小，且在基线测定时患者焦虑、抑郁得分较低(≤7分)，干预措施几乎没有改善的余地。因此，术后PR对肺癌患者负性情绪的影响尚有待于进一步验证。

表2 术后PR对肺癌患者影响的meta分析结果

3 讨 论

PR在COPD患者中的应用已较为成熟，包括健康教育、心理疗法、药物治疗、物理治疗、氧疗、呼吸和全身运动锻炼、营养支持等[7]；但由于肺癌在治疗方法上与COPD不同，因此，PR效果也有差异[3]。而目前大多肺癌患者术后PR都是参考COPD患者的方式，术后PR对肺癌患者的影响结果还不明确。

本研究结果显示，术后PR能降低肺癌患者术后并发症发生率。肺癌的治疗有多种形式的组合，包括手术切除、化疗、放疗、靶向治疗等，而手术切除仍是治疗肺癌最有效的手段[22]。术后并发症的发生会造成患者住院时间延长及影响患者预后，本研究干预组患者术后并发症发生率较对照组有所降低。敏感性分析提示文献[21]对整体结果影响较大，可能是因为该文献对术后并发症的判断标准与其他文献有差异。文献[18]未报道出现术后并发症的总人数，但结果显示与对照组比较，干预组患者低氧血症发生率明显降低，由于干预组患者其他术后并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，因此，在meta分析中仅纳入了低氧血症的发生例数。纳入分析的4篇文献对术后并发症的范围并不完全相同，且单个研究的样本量均较小，而术后并发症的发生同样与患者个体差异、家族史等因素相关，因此，评价结果可能存在偏倚。未来需要更大样本量研究验证术后PR对肺癌患者术后并发症的影响。

本研究结果显示，术后PR能提高肺癌患者运动耐量。6MWD常用来反映患者运动耐量，常用于评价肺功能训练效果[23]。有研究表明，经术后8周PR，患者6MWD显著增加[24]。本研究分析过程中因异质性显著而剔除文献[20]，分析可能是因该研究干预组和对照组患者年龄[分别为(57.2±16.2)、(72.4±12.4)岁]与6MWD[分别为(677.0±89.3)、(435.8±98.2)m]的基线数据差异均较大。本研究对纳入7篇文献的meta分析结果显示，术后PR对干预组患者运动耐量的影响明显高于对照组，有利于提高肺癌术后患者运动耐量。

本研究结果显示，术后PR能改善肺癌患者疲劳症状。有研究表明，尽管进行了明确的治疗但肺癌幸存者仍有持续性症状负担，尤其是疲劳[25]。本研究纳入的3篇文献均使用QLQ-C30进行疲劳评分，结果显示，干预组患者疲劳较对照组有所减轻，与MISHRA等[26]研究结果一致，该研究的结论是运动干预可能对癌症患者的疲劳具有有益的影响，尤其是中等强度和高等强度的运动计划。

本研究结果显示，术后PR能提高肺癌患者的生活质量。生活质量作为肿瘤治疗的临床终点指标之一，能较为全面地评价患者的临床疗效[27]。本研究纳入的文献对生活质量的评价使用了SF-36量表、QLQ-C30、FACT-L、QLQ-LC13、SGRQ 5种量表，对其中使用相同量表的RCT进行合并分析结果显示，术后PR对肺癌患者的生活质量具有积极影响；SF-36量表评分结果显示，术后PR提高了患者生理总分，差异有统计学意义(MD=7.87，95%CI：4.17～11.57，P<0.000 1)，但心理总分无统计学差异(MD=5.52，95%CI：-0.81～11.85，P>0.05)；FACT-L评分结果显示，术后PR对患者生活质量具有积极影响，差异有统计学意义(MD=16.93，95%CI：12.80，21.06，P<0.000 01)。除QLQ-C30外，其余2个量表合并的样本量均较小，分析结果可能存在偏倚。使用QLQ-C30进行评估的研究最终评估的时间并不一致，结果也可能存在偏倚。只有一篇文献[14]使用SGRQ进行生活质量评价，结果显示，干预组与对照组结局比较，差异无统计学意义(P>0.05)。因各量表评分各有侧重，无法对所有结果进行合并，纳入研究中关于术后PR对肺癌患者生活质量影响的结论并不一致，可能与患者术后PR依从性和研究随访时间不一致有关。本研究结果显示，术后PR对患者生活质量具有潜在的积极影响，与GRANGER 等[28]研究结果一致，不过患者生活质量并没有在干预后立即改变，仍需要进一步长期随访研究证实术后PR对肺癌患者生活质量的影响。

本研究结果显示，术后PR对改善肺癌患者负性情绪的作用尚有待于进一步验证。焦虑与抑郁情绪在住院患者中普遍存在，有研究表明，癌症患者焦虑与抑郁的HADS评分均高于一般人群[29]。负性情绪同样会影响癌症患者疾病的发展与预后[30]。本研究通过描述性分析的方法对纳入文献进行了解释，2篇文献使用的评价工具不同且得到的结论也不相同，可能与采取的干预措施不同、样本量较小有关，文献[11]对患者采用了八段锦训练，结果显示，训练对患者负性情绪具有积极影响，相比文献[15]采用的有氧运动与力量训练而言，训练强度更低，患者训练依从性可能会相对较高。文献[15]使用HADS评分结果显示，患者基线测定时得分较低，进行干预后改善的余地较小。HINZ等[31]研究表明，负性情绪的发生与患者年龄、性别、病程等多方面因素相关，年轻人比老年人更易出现焦虑与沮丧情绪。一项关于乳腺癌的研究表明，轻、中强度的训练可能会降低乳腺癌患者的焦虑情绪，但仍需要更大样本量的研究证明[32]。本研究结果无法证明术后PR是否能改善肺癌患者负性情绪，但也不能否认术后PR可能存在的积极影响，因此，需要更大样本量的长期随访研究证实术后PR对肺癌患者负性情绪的影响。

本研究的局限性：本研究纳入文献质量评价均为B，由于运动干预研究的特点，较难实现盲法，因此，在护理研究中高质量的RCT较少。除2篇文献[12，21]样本量较大外，其余文献样本量均较小，可能导致结果偏倚。本研究纳入的文献中在方法学上存在差异，每篇文献所采用的干预措施、训练时间、强度及频率均存在差异，可能导致最终分析的结果存在误差。因此，应当谨慎看待本研究结果，并期待有进一步更完善的高质量研究出现。

综上所述，术后PR可降低肺癌患者术后并发症发生率、提高运动耐量、生活质量及改善疲劳症状。但术后PR对患者负性情绪的改善作用仍需更高质量的研究验证。因此，对肺癌术后患者而言，术后PR在一定程度上能改善患者预后。由于研究数量及质量的影响，本研究结果尚有待于进一步证实，期待在今后的研究中出现高质量的研究，延长随访时间，以更好地探讨术后PR对肺癌患者的康复作用，为肺癌患者的术后PR提供更好的指导。