消化道肿瘤性病变内镜切除后创面改良荷包缝合的护理*

刘应欢，张洪艳，李 珊，徐 霞，冯 轶，犹云德，牛应林

(1.遵义市播州区人民医院消化内科，贵州 遵义 563100；2.遵义市播州区人民医院消化内科内镜中心，贵州 遵义 563100；3.首都医科大学附属北京友谊医院内镜中心，北京100050)

随着消化内镜诊疗技术的提高，内镜微创治疗尤其是消化道肿瘤性病变采用内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术(ESD)已广泛开展，尽管该项技术在临床上逐渐成熟及广泛应用，但迟发性出血、穿孔仍为该项技术常见的并发症，荷包缝合技术能降低或避免该项技术并发症的发生，该项技术在护理配合上具有技术难度高的特点，对于内镜中心的护士，对技术、器械的掌握无疑是一个挑战，并且需在实施过程中针对存在的问题认真分析、不断改进、提升。遵义市播州区人民医院消化内科采用改良(使用圈套器辅助、释放器手柄固定方法)荷包缝合消化道肿瘤性病变ESD切除后的创面取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 收集2018年3月至2020年11月遵义市播州区人民医院消化内科消化道肿瘤性病变ESD切除后创面使用荷包缝合47例患者的临床资料，其中未用圈套器辅助、释放器手柄固定荷包缝合21例(对照组)，采用圈套器辅助、释放器手柄固定荷包缝合26例(研究组)。对照组患者中男14例，女7例；年龄12～84岁，平均(58.90±16.36)岁。研究组患者中男16例，女10例；年龄35～78岁，平均(59.27±14.18)岁。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2器械 奥林巴斯治疗胃镜(GIF-Q260J)、治疗肠镜(PCF-Q260JI、CF-H290I)、透明帽、尼龙绳、推送器、南京微创圈套器、南京微创可旋转重复开闭软组织金属夹、热活检钳、二氧化碳气泵等。

1.2方法

1.2.1操作方法

1.2.1.1对照组 尼龙绳环安装至推送器，保持手柄不动预松开尼龙绳环，经内镜活检孔置入一次性金属夹夹住尼龙绳回拉至透明帽外缘，保持推送器与镜身平行随内镜送达创面最远端，保持尼龙绳手柄不动，松开尼龙绳直至尼龙绳环完全暴露于手术视野范围内，经内镜活检孔道置入金属夹骑跨尼龙绳夹住创面边缘的黏膜，以类似方法直至完整将创面边缘夹闭，收拢并释放尼龙绳从而闭合创面(图1)。

A.7枚金属夹荷包缝合(其中2枚倒伏)；B.荷包缝合后(5枚金属夹竖立、2枚倒伏荷包内)。

1.2.1.2研究组 尼龙绳环安装至推送器，使用胶布固定手柄，见图2A、B。预松开尼龙绳环，经内镜活检孔置入一次性金属夹夹住尼龙绳回拉至透明帽外缘，保持推送器与镜身平行随内镜送达创面最远端，松开尼龙绳直至尼龙绳环完全暴露于手术视野范围内，经内镜活检孔置入金属夹骑跨尼龙绳夹住创面边缘的黏膜，以类似方法置满金属夹，见图2C。将倒伏的金属夹复位，见图2D。收拢尼龙绳后使用圈套器套住金属夹收紧并固定，见图2E。撤除手柄胶布，推送器收紧尼龙绳后松开圈套器并退出体外，释放尼龙绳从而闭合创面，见图2F。

A.推送器手柄未用胶布前；B.推送器手柄胶布固定后；C.金属夹骑跨尼龙绳完整绕创面边缘置满金属夹；D.将倒伏的金属夹复位；E.圈套器固定金属夹，推送器收紧尼龙绳；F.释放尼龙绳完成荷包缝合。

1.2.2护理配合 (1)术前风险评估。①食管、胃、结肠、直肠早期肿瘤患者：生命体征稳定，无内镜检查及治疗禁忌证；②自愿签署内镜治疗同意书及麻醉知情同意书者；③排除严重心肺疾病；④肠道手术者需评估肠道准备情况，清晰的视野不仅能有效缩短手术时间，还能降低术后感染发生率；⑤该项技术难度高，手术时间长，需评估患者全身情况、病变部位、麻醉方式，以及对内镜护士的操作熟练程度，手术成功与否的关键是医护的密切配合。(2)术前器械准备。根据手术部位选择气管插管呼吸机辅助呼吸，二氧化碳气泵供气，配制注射溶液，检查注射针、Dual刀、热凝血钳、尼龙绳、结扎装置、圈套器等手术器械是否完好，护士对尼龙绳推送释放装置进行安装，并检查外鞘管是否存在破裂、变形、弯曲，操作丝是否移动。检查连接手柄，然后拉动手柄，将操作丝插入。(3)术中操作配合。Dual刀剥离创面时前端金属刀保持在视野范围内，助手始终固定保持切开刀刀鞘前端不能进入创面，使剥离层次在黏膜下层，避免伤及肌层造成穿孔。密切观察手术视野是否清晰，有无出血，默契配合术者，预见性地准备好止血器械。(4)术中器械配合。①将尼龙绳与创面边缘固定，释放金属夹，重复上述步骤沿创面周围用金属夹固定后，将金属夹固定着的尼龙绳收紧做荷包缝合，闭锁创面[1-2]；②在扩大尼龙绳尾部时不宜过大，以防尼龙绳环缩小无法有效固定创面；③首枚金属夹携带尼龙绳固定的位置尽可能在创面远端操控性较好的位置，近端为尼龙绳尾部，此操作可方便后期尼龙绳释放器轻松钩拉尼龙绳尾部；④术中注意尼龙绳环安装至推送器后助手始终保持释放器手柄不动，直至塑料外鞘管预收拢尼龙绳闭合创面时，另一助手使用圈套器套住并收紧固定闭合创面金属夹，尼龙绳收紧后缺损周围的黏膜紧密聚集、金属夹之间对创面封口处组织的挤压、压迫使得创面密闭，不留空隙，直至尼龙绳完全收紧后撤除固定手柄的胶布，释放尼龙绳完成荷包缝合，松开圈套器退出体外；内镜下金属夹联合尼龙绳荷包缝合技术治疗能保留患者生理解剖结构，具有创面小、恢复快等优势[3]。⑤术中内镜护士的配合至关重要，尼龙绳不宜过早或过晚释放，推送器外鞘管回退过慢容易打折无法推送，回退过快尼龙绳容易松开导致金属夹重新回弹至荷包内，导致荷包缝合失败。护士的熟练配合直接关系到创面缝合的时间和效果，能提高手术成功率。在内镜治疗操作配合中护士应做到眼疾手快、思维敏捷、有预见性，做医生的“第二双手”，默契的医护配合可将治疗风险、治疗难度降至最低。(5)术后严密观察患者生命体征、复苏情况，禁食、禁饮，常规静脉补液，使用止血药物，观察患者排便、腹痛情况和腹部体征。

1.2.3观察指标 观察2组患者发生释放器外鞘管打折、尼龙绳脱钩、组织夹倒伏荷包内的情况。

2 结 果

对照组患者中发生释放器外鞘管打折10例(47.62%)，尼龙绳脱钩7例(33.33%)，组织夹倒伏荷包内13例(61.90%)，见图3。研究组患者中发生释放器外鞘管打折、尼龙绳脱钩、组织夹倒伏荷包内均为0例，研究组发生外鞘管打折、尼龙绳脱钩、组织夹倒伏荷包内的比例均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

A.塑料外鞘管打折；B.尼龙绳从推送器脱落。

表1 2组患者荷包缝合中发生问题比较[n(%)]

3 讨 论

随着内镜手术实施的增多，疗效得到明显提升[4]，特别是消化道肿瘤性病变内镜黏膜切除术、ESD手术切除，使众多患者避免了开腹手术的痛苦及风险，具有创伤小、疗效好、术后恢复快等优点，但护理配合中要求护士具备高度的责任心、丰富的护理经验、熟练的技术操作及能积极应对术中突发事件的能力，这关系到整个内镜手术的顺利实施，同时降低术后并发症发生率[5-7]。有研究报道，穿孔的发生率为 1%～7%，包括术中穿孔和迟发性穿孔[8]。ESD术中应用荷包缝合技术均能有效达到封闭、缩小创面的效果[9]，减少术后并发症的发生；同时可有效封闭出血创面，减少穿孔部位创面张力，促使创面尽快愈合[10]。单纯尼龙绳联合金属夹缝合创面常因护理配合人员缝合过程中塑料外鞘管回退时尼龙环松弛金属夹倒伏回荷包内或外翻至腔道外，导致金属夹滞留腹腔或创面不密闭或因护士操作不熟练使尼龙绳释放器提前释放导致缝合失败[11-12]。本研究得出的未使用圈套器辅助、释放器手柄固定荷包缝合存在的问题及防范措施如下。对照组患者中发生外鞘管打折导致推送器无法推送10例，分析原因：(1)荷包缝合收紧过程中因担心手柄滑动尼龙绳脱钩未同步回退外鞘管和(或)回退过慢而推送器收紧荷包过快，导致塑料外鞘管打折推送器无法推送收紧荷包，只收不退导致外鞘管前端打折；(2)内镜的镜身反转压迫外鞘管至阻力增大，无法回退外鞘管；(3)操作护士对术前的器械准备不充分，致使导丝和外鞘管摩擦力增大，外鞘管不能顺利退出。防范措施：(1)术中避免发生外鞘管打折导致推送器无法推送，护士在配合荷包缝合时塑料外鞘管回退及推送器收紧荷包需同步协调，能有效避免因塑料外鞘管回退过慢而推送器收紧荷包过快导致塑料打折推送器无法收紧荷包；(2)操作护士与医师默契配合，在内镜直视下完成操作能有效减少外鞘管打折的发生，不仅缩短了手术时间，而且降低了发生并发症的风险；(3)术前应检查导丝和外鞘管能否顺利通过，如遇阻力可进行润滑或重新更换。对照组患者中发生尼龙绳脱钩7例，分析原因：(1)推送器手柄滑动；(2)术中外鞘管回退过快，操作护士不熟练将推送器手柄向前推动，使尼龙绳释放器提前释放导致缝合失败。防范措施：(1)操作护士应熟练掌握器械的安装与使用，经多次临床测试总结得出：将尼龙绳环安装至推送器，护士使用胶布固定手柄，防止手柄滑动导致尼龙绳环从推送器脱落增加操作难度及时间，另一助手使用圈套器套住收紧固定金属夹时才能拆除推送器手柄固定的胶布；(2)术中外鞘管回退时注意同时收紧推送器，从而能有效避免尼龙绳脱钩的发生；(3)内镜护士应熟悉每位协作医师的手术操作流程，准确判断医师下一步操作，提早预备器械，将预见性判断力贯穿到整个手术操作配合中；(4)护士的判断力预见性、操作配合的主动，技巧掌控的娴熟、紧凑的器械更换关系到整个荷包缝合操作在ESD中的应用效果，对患者安全和确保手术效果具有积极意义。对照组患者中发生金属夹倒伏荷包内13例，分析原因：荷包缝合时外鞘管打折导致推送器无法推送外鞘管回退过快尼龙绳环突然松弛导致金属夹回弹卡在荷包内或外翻至腔道外。防范措施：(1)护理配合在塑料外鞘管预收紧荷包缝合金属夹处于直立状态时使用圈套器套住所有金属夹收紧并固定后左手操控释放器手柄收紧荷包缝合时右手同步回退外鞘管，确定手术创面达到满意的缝合效果后松开圈套器并退出体外，释放尼龙绳完成荷包缝合；(2)用释放后的金属杆前端将倒伏入荷包内的金属夹进行复位，以减少术中更换器械的频率，整个操作过程无须退镜，有效缩短了操作时间。

ESD后护理是避免发生迟发性出血、穿孔等并发症的有力保障，术后72 h开始进无渣饮食，术后1周内卧床休息，减少机体能量消耗有利于功能的恢复；严密观察患者生命体征变化，观察呕血及黑便的次数、量、性状及伴随症状；出院后指导患者以清淡、少油腻、少刺激性、易消化为主的食物，少吃多餐、定时定量、避免暴饮暴食；内镜食管、胃、肠黏膜剥离切除术后一般主张在第6、12个月复查内镜1次，以后5年内每年内镜随访加活检1次。

综上所述，ESD后创面采用圈套器辅助、释放器手柄胶布固定荷包缝合技术能有效避免外鞘管打折、尼龙绳脱钩、组织夹倒伏荷包内，值得临床推广使用。