冠状动脉自发性夹层并急性心肌梗死6例临床研究*

郭继东，杜 铮，张 莹，韩艺辉

(石河子市人民医院心血管内科，新疆 石河子 832000)

冠状动脉自发性夹层(SCAD)在冠状动脉疾病中发病率较低，但会导致急性心肌梗死甚至猝死，临床医师对此类疾病的认识仍较局限，目前尚无SCAD 的诊治指南，尤其是SCAD致急性心肌梗死的治疗策略仍在探讨中。为此，本研究回顾性分析了本院收治的急性心肌梗死患者冠状动脉造影发现SCAD患者的临床资料，探讨了其治疗策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 回顾性分析2016年1月至2018年12月本院收治的急性心肌梗死行冠状动脉造影检查患者379例，检出SCAD 6例，检出率为1.58%；其中男4例，女2例；年龄28～52岁，平均(40.0±14.0)岁。

1.1.2排除标准 冠状动脉造影、冠状动脉支架术等医源性原因及创伤所致的夹层。

1.1.3诊断标准 采用美国国立心脏、肺和血液学研究所(NHLBI)SCAD分型系统，即NHLBI分型[1]，根据冠状动脉损伤的形态学特点将SCAD分为6型，A型：管腔内有X线可透区少量或无造影剂滞留；B型：由X线区分开2个平行管腔，少量或无造影剂滞留；C型：冠状动脉管腔外有造影剂滞留；D型：冠状动脉管腔呈螺旋形造影剂充盈缺损；E型：内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损；F型：内膜撕裂伴冠状动脉闭塞。

1.2方法 针对SCAD患者冠状动脉造影结果采用NHLBI分型系统对病变进行分型，至少由2名副主任和(或)主任医师对冠状动脉造影的影像学进行现场分析。收集冠心病危险因素(包括高血压、糖尿病、吸烟等)，记录病变部位、分型、是否合并动脉硬化、冠状动脉血流心肌梗死溶栓实验(TIMI)分级及治疗方案。并进行长期随访。

1.3统计学处理 应用SPSS23.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数(百分比)表示，采用描述性统计分析。

2 结 果

2.1临床特征 6例SCAD患者中合并心血管危险因素4例(66.7%)，发生于右冠状动脉4例(66.7%)，左主干至前降支近段1例(16.7%)，前降支近中段1例(16.7%)；合并冠状动脉硬化4例(66.7%)，血流TIMI 3级3例(50.0%)，TIMI 1级1例(16.7%)，TIMI 0级2例(33.3%)。

2.2影像学特征 6例患者中A型3例(50.0%)，B型2例(33.3%)，D型1例(16.7%)。其中左主干至前降支近段1例(16.7%)，前降支近中段1例(16.7%)，右冠状动脉近至远段2例(33.3%)，中段2例(33.3%)。

2.3治疗与随访情况 根据夹层部位、类型、长度及远端血流、患者病情选择给予药物治疗或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，所有患者住院期间给予低分子肝素治疗5～7 d及双联抗血小板治疗。出院后服用双联抗血小板药物至少1年及他汀类药物，合并冠状动脉硬化、高血压、糖尿病患者给予血管紧张素转换酶抑制剂或血管转换酶受体抑制剂及其他危险因素控制，如血糖、血脂、体重、吸烟等。1例左主干A型夹层患者(图1)送至上级医院心脏外科手术治疗；1例右冠状动脉近至远段D型夹层患者药物治疗6个月，复查造影夹层无变化，血管远端血流TIMI 3级，患者无心绞痛发作，继续给予药物治疗；1例D型夹层患者药物治疗 3个月，仍有心绞痛，行PCI；1例A型夹层患者PCI后12个月复查冠状动脉造影支架通畅，未发现夹层复发及新发夹层，其余患者门诊随访6个月至3年无临床症状，见表1。

图1 左主干A型夹层造影检查

表1 6例患者临床资料

3 讨 论

SCAD是一种罕见的冠状动脉疾病，最早在1931年由PRETTY报道，早期病例多基于尸检结果，随着冠状动脉影像学技术尤其是血管内超声(IVUS)和光学相关断层扫描(OCT)的广泛应用，SCAD检出率逐渐增加[2]。与SCAD相关的致病因素包括冠状动脉粥样硬化、围生期或围绝经期激素水平改变、结缔组织疾病(Marfan综合征、系统性红斑狼疮、Ⅳ型Ehlers-Danlos综合征和血管炎等)所致冠状动脉中层肌发育不良，以及药物(避孕药、可卡因或环孢霉素)和剧烈运动等[3-4]。在一项纳入215例SCAD患者的研究中，接受激素替代疗法的患者相较于未行激素治疗的患者SCAD复发率明显升高(分别为29.2%、6.5%)，差异有统计学意义(P=0.03)[5]。而本研究中2例女性夹层患者有长期口服避孕药史；冠状动脉粥样硬化是非围生期SCAD的主要原因[6]。本院确诊的6例SCAD患者中4例存在冠状动脉粥样硬化；可见冠状动脉粥样硬化斑块患者为SCAD的高发人群。SCAD的发病机制迄今仍不明确，通常认为其可能与以下2种情况有关[6-7]：(1)冠状动脉内膜撕裂，与主动脉夹层类似，患者冠状动脉内膜处可有大小不一的破口，真、假腔大小不一，假腔内血流速度缓慢，可伴血栓形成。(2)冠状动脉管壁内滋养血管出血而在动脉中层-外膜间形成壁内血肿，血肿大小、长短不同，对血管的管腔压迫程度也各自不同。

目前，SCAD的治疗方法有药物治疗、冠状动脉支架植入术及冠状动脉旁路移植术。该病的治疗还没有一个明确的指南，治疗方法的选择主要取决于患者临床症状、夹层位置及范围、冠状动脉远端血流情况及可能的并发症等[8]。药物治疗强调抗凝、抗血小板治疗，主要用于无夹层相关临床症状及心肌缺血心电图表现、冠状动脉造影夹层无造影剂滞留、冠状动脉远端血流TIMI 2～3级、IVUS提示夹层稳定者。常见治疗药物包括低分子肝素、阿司匹林、ADP受体拮抗剂、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等，本院对出血高风险患者曾使用比伐卢定也起到预期抗凝效果。溶栓治疗可能诱发夹层进一步扩大，在临床应用中有较大争议。支架植入术为具有明显临床症状特别是SCAD导致急性心肌梗死、单一血管夹层、夹层位于血管近段、心肌梗死溶栓血流0 级或1级患者的首选治疗方法。但因支架操作过程中导丝有可能误入假腔、操作过程中夹层延展导致无再流等曾限制了支架植入的应用，IVUS的应用弥补了以上不足，IVUS可清晰地显示血管横截面图像，可协助导丝到达真腔，决定支架内径、长度及对壁内血肿的适当压力[9]；另外，一种新型的光学诊断技术——OCT的应用对诊断判定破口部位及假腔血流方向，并制订介入或手术计划提供了有利依据。但支架是覆盖夹层的破口还是全程覆盖夹层目前尚无定论，本院行PCI患者均为支架对夹层全部覆盖，且预后良好。对冠状动脉左主干夹层或复杂病变患者，特别是合并低血压、休克而介入治疗未能成功时应立即行急诊冠状动脉搭桥术[7，10]。本研究1例左主干患者送至上级医院心脏外科手术治疗，3例患者行PCI，2例患者因经济条件限制选择药物治疗，均取得良好效果。

总之，SCAD属急危重症，虽然发病率较低，度过急性期的患者预后良好[11]，但常因诊断不足或误诊而增加其致死率和致残率，因此，对疑诊SCAD患者准确诊断和治疗至关重要，临床医师应予以高度重视且提高早期识别能力。由于引起SCAD的原因较多，治疗需个体化。有条件者应早期行冠状动脉造影、IVUS及OCT评估，以利于进一步治疗的选择，采取有效的治疗措施，提高抢救成功率。另外，对SCAD患者应进一步筛查可能导致SCAD的原因，如大量吸烟、有无妊娠、口服避孕药、滥用可卡因及有无结缔组织病等。本研究6例SCAD患者中长期吸烟史和高血压者均占33.3%，尽量避免这些危险因素及针对原发病治疗，可取得更好的效果，防止再次发生SCAD。