微脉冲激光技术应用于中心性浆液性脉络膜视网膜病变的临床观察

刘海军,高 峰，赵志清，李春花，庞 麟，庄文娟，哈少平

据统计中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)发病率为每10 000人中大约累及10名男性和2名女性[1]。传统激光治疗CSC副作用大，会导致治疗区域周边光感受器细胞功能损伤，进而出现视野暗点、视敏度下降等不良反应。微脉冲激光是近几年新出现的一种治疗技术，激光能量几乎不向周围组织扩散，这种激光特点可应用于眼底黄斑部疾病的治疗[2-3]。本研究采用577 nm微脉冲激光对CSC患者眼底渗漏点及水肿区进行光凝治疗，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2019年1月-2020年12月宁夏回族自治区人民医院眼科医院门诊确诊的CSC患者60例，60只眼。其中，男性42例，女性18例，均为单眼患病；年龄28～60岁，平均(42.40±9.58)岁；病程0.25～15个月，平均(2.97±4.43)月。纳入标准[4]：最佳矫正视力≥0.1；光学相干断层扫描(OCT)可见黄斑区神经上皮层浆液性脱离伴或不伴有色素上皮层脱离；荧光素眼底血管造影(FFA)可见荧光素渗漏点位于黄斑血管弓内中心凹旁，其中1例位于中心凹下；无荧光素钠过敏。排除标准[4]：屈光间质浑浊难以窥清眼底、视网膜脱离误诊为CSC、脉络膜新生血管误诊为CSC等；有眼部外伤及手术史，不包括屈光矫正手术及白内障摘除手术；高血压、糖尿病病史；长期糖皮质激素用药史。所有患者均签署由我院伦理委员会审核通过的知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 检查：术前所有患者均行最佳矫正视力(BCVA，国际标准对数E视力表)、裂隙灯下前置镜、荧光素眼底血管造影(FFA)(Spectralis HRA，Heidelberg，Germany)、光相干断层扫描(OCT)(cirrus HD-OCT4000，Zeiss，Germany)、黄斑中心凹视网膜厚度(CMT)检查。

1.2.2 微脉冲激光技术实施光凝方法：采用法国光太577 nm黄激光(Supra 577.Y.法国光太)阈下微脉冲模式。①微脉冲激光光斑测试位置：在黄斑区血管弓外1～2视盘直径范围内。②微脉冲激光能量测定：在血管弓外不同的位置尝试激光能量，由小到大，直至视网膜激光点隐约变白为止。③参数设置：5%负载率，光斑间距为0，光斑直径160 μm，曝光时间200 ms，曝光能量是测定能量的1/2倍。④根据FFA 图像确定视网膜下荧光素渗漏点位置，先瞄准渗漏点做单点光凝，击发2～3次，再在渗漏点周围水肿区域作3×3多点模式光凝。

1.2.3 疗效观察：微脉冲激光治疗后随访1、3个月，分别行BCVA、黄斑区OCT检查，随访3个月时行FFA检查。对比观察微脉冲激光治疗前后BCVA、CMT变化情况，荧光素渗漏点的改变情况。log MAR视力=lg(1/小数视力)。

1.3 统计学方法:采用SPSS 19.0统计软件,治疗前后BCVA、CMT变化情况采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患眼BCVA及CMT值变化：治疗后1、3个月BCVA与治疗前视力比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后1、3个月CMT显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 微脉冲激光治疗CSC前及治疗后1、3个月患眼BCVA(Log MAR)、CMT值变化情况

2.2 随访结果：3个月后所有患者均行FFA造影检查，56例患者56只眼造影全程未见荧光素钠渗漏点，4例患者4只眼造影晚期黄斑中心凹旁见少许荧光素钠渗漏，较治疗前渗漏明显减少。治疗前后黄斑区OCT检查结果见图1(目录后)。

3 讨论

CSC患者典型的临床症状是视力轻度下降，视物变形伴有视物发暗，这是由于患眼脉络膜血管通透性增加，液体突破RPE层渗漏至神经上皮层下，黄斑区液体积聚导致的视功能下降[5-6]。传统激光热效应会造成视网膜局部神经组织细胞的破坏，从而严重影响视网膜的功能[7-8]。

毕燕龙[9]等研究显示，微脉冲激光治疗CSC后5周原来PRE渗漏点屏障功能已经基本修复。廖丹[10]等研究表明，微脉冲激光治疗CSC后患者BCVA较治疗前有显著提高。鉴于先前的研究，我们以微脉冲激光治疗CSC后1个月为起始观察点，60例患者60只眼CSC经过治疗后1个月和3个月，所有患眼视力均有不同程度提高，视物变形及视物发暗症状均有不同程度改善。治疗3个月后，56例患者FFA检查发现渗漏点均消失，黄斑区OCT检查发现视网膜下积液全部吸收。本研究结果与毕燕龙[9]等和VERMA[11]等研究结果基本一致。

微脉冲激光最大限度激发周边RPE细胞的增生和迁移，重新填补局部破坏的RPE细胞，加强了细胞连接和细胞泵转运功能[1]。微脉冲激光激活PRE热休克蛋白70(HSP70)，使受损蛋白恢复正常的结构和功能，并且抵御外部有害刺激，促进细胞存活和适应外界环境[1]。微脉冲激光治疗后眼内生成的多种细胞因子可以减少新生血管的形成[3,12]。577 nm微脉冲激光在有效改善黄斑区水肿的同时,最大程度地维持黄斑区视网膜结构的完整性[13]。

光动力疗法和药物也可以治疗CSC。光动力治疗费用昂贵,其副作用有引起RPE 萎缩、继发CNV风险。眼内抗VEGF治疗对CSC的疗效尚不确切。螺内酯和依普利酮有促进CSC视网膜下液吸收的作用,但其治疗疗效和周期尚待进一步研究。

应用微脉冲激光技术治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变，临床疗效安全肯定，值得应用推广。本研究不足之处是随访观察时间短，下一步将着重延长随访时间，并重点关注患眼是否复发并采取相应的治疗措施。