体外冲击波结合肌肉能量技术治疗足底肌筋膜炎的临床研究

王景凯，许 宁，温 莎，方 文，杨彩军，王 栋

足底筋膜炎(PF)是导致成年人群足部疼痛的重要原因之一[1]，占足部疾病的11%～15%，主要表现为晨起或久坐后第一步行走时明显疼痛，经活动后疼痛可减轻，但长时间站立或行走后疼痛加重，病情反复出现，严重影响患者的生活质量[2]。目前，该病的发病机制尚未完全阐明，多认为足底生物力学异常引起足底肌筋膜反复微损伤及退变诱发的无菌性炎症是其主要的发病机制[3]。临床上主要采取矫形鞋垫、非甾体抗炎药、局部封闭等缓解患者疼痛症状，但治疗效果欠佳，且易复发[4]。近年来临床上采用肌肉能量技术(MET)治疗足底肌筋膜炎应用取得了一定的效果，它是一种需要主动参与、温和的训练方法；通过主动收缩并调节肌肉和筋膜的张力和强度，进行肌肉的收缩抗阻力训练，增加肌肉力量储备，这种收缩可调节刺激强度，改善患者肌肉紧张、延长缩短肌筋膜，从而增加关节活动范围。随着研究的不断深入，体外冲击波技术在治疗软组织疼痛中取得了良好的临床疗效，具有操作简单、无创伤性等显著优势[5]。基于此，我科采用体外冲击波结合MET治疗足底肌筋膜炎取得了令人满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2020年1月-2020年10月在我科诊治的足底肌筋膜炎患者68例，其中男38例，女30例；年龄28～60岁，平均(45.2±6.8)岁；病程5～28个月，平均(14.6±8.2)个月。采用随机数字表法分为试验组(ESWT+MET)34例，对照组(MET)34例。实验组男20例、女14例，平均年龄(40.3±4.7)岁，平均病程(16.8±6.0)个月，体重指数22～30 kg/m2；对照组男18例、女16例，平均年龄(42.8±7.7)岁，平均病程(14.7±6.9)个月，体重指数20～31 kg/m2。2组年龄、性别、体重指数、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。该研究通过宁夏医科大学总医院伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准: 纳入标准，即：①符合足底肌筋膜炎诊断；②无跟骨骨折病史、无骨刺形成；③无风湿性疾病病史和感染性疾病病史；④就诊前1个月针对该疾病未进行任何物理、药物、手术治疗。排除标准：①接受针对该疾病治疗的患者；②既往跟骨应力性骨折或存在跟骨骨刺；③合并风湿性疾病和感染性疾病；④跟腱炎、足底筋膜断裂等其他软组织疾病；⑤依从性差不能完成规范治疗者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：对照组患者行MET训练，即：①趾屈肌群，等长收缩-放松，在放松条件下被动背伸患侧跖趾关节和趾间关节至最大张力点，嘱患者主动屈曲跖趾关节和趾间关节。施术者给予阻力，使其等长收缩，并在维持15 s 后放松，再次向后进一步伸展跖趾关节和趾间关节，寻找新的肌肉张力点，并指导患者在新的张力点做同样的动作，共做3次。②小腿三头肌，等长收缩-放松，在放松情况下，施术者被动地将患者患侧踝关节背伸到最大张力点，并嘱患者主动跖屈。在保持15 s 放松后，施术者再次被动背伸患侧踝关节，寻找新的张力点，并指导患者在新的张力点继续同样的动作，共3次。离心性 MET，即患者单脚站在20 cm 高的台阶边缘，在物体的支撑下，患肢前脚接触地面，足后跟悬空。指导患者被动下沉足跟，进行小腿三头肌离心训练，直至小腿肌肉明显紧张时停止运动，做3次，每次10个。每次治疗10 min，每日2次，4周为1个周期。在治疗期间，建议患者避免长时间站立或行走。试验组患者在对照组基础上联合给予体外冲击波技术。ESWT治疗前，患者取俯卧位，利用表面解剖标志和痛点位置，触摸足后跟压痛点，标记压痛点最明显或最集中的部位，进行中心性冲击治疗。采用瑞士EMS生产的体外冲击波治疗仪，冲击频率10 Hz,冲击能量密度为0.18～0.28 mJ/mm2，工作电压8～11 kV,设置冲击次数为1 500～2 000次。每周1次，疗程1个月，共进行4次治疗。

1.3.2 评定方法：对患者治疗前和治疗后即刻、治疗后2周、治疗后4周步行疼痛情况予以评定，测量前均让患者坐位休息30 min。VAS评分分值0～10分，0分表示无痛，10表示剧痛，中间分值代表不同程度的疼痛[6]。疗程结束后统计2组患者临床疗效，VAS评分降低≥75%为治愈，降低50%～74%为显效，降低25%～49%为好转，降低<25%为无效。总有效率(%)=(治愈+显效+好转)/总数×100%[7]。足底肌筋膜厚度测量：使用骨骼肌肉彩超(Philips PPIC 5)测量患侧足底肌筋膜厚度，测量时患者取俯卧位，将踝关节置于床边，将踝关节放在床的一侧，并自动下垂，从跟骨前内侧足底肌筋膜处进行测量[8]。踝-后足功能量表评分：统计2组治疗前和治疗后即刻、治疗后2周、治疗后4周后的量表评分，分值100分，分值越高足踝功能越好[9]。行走时间测定：统计2组治疗前和治疗后即刻、治疗后2周、治疗后4周最长持续行走时间。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较：2组在年龄、性别、体重指数、病程等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

2.2 2组患者治疗效果比较：治疗后试验组治疗总有效94.1%，高于对照组的76.5%，差异具有统计学意义(χ2=4.22，P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗效果比较

2.3 2组患者VAS、踝-后足量表评分、最长行走时间比较：2组术前VAS评分治疗后即刻、治疗后2周、治疗后4周，试验组均低于同期对照组，且2组均低于术前，差异有统计学意义。治疗后即刻、治疗后2周、治疗后4周试验组踝-后足量表评分均显著高于同期对照组，且2组均高于于术前，差异有统计学意义。治疗后即刻、治疗后2周、治疗后4周，试验组最长行走时间均高于同期对照组，且2组均显著高于术前，差异有统计学意义，见表3。

表3 2组患者治疗前后VAS、踝-后足量表评分和最长行走时间比较

2.4 2组患者足底肌筋膜厚度比较：2组术前足底肌筋膜厚度比较差异无统计学意义。治疗后即刻实验组(5.0±1.2)mm与对照组(5.1±1.1)mm相比差异无统计学意义；治疗后2周、治疗后4周试验组足底肌筋膜厚度分别为(4.1±1.3)mm、(3.2±0.6)mm,均低于同期对照组足底肌筋膜厚度的(4.9±1.1)mm、(4.0±0.7)mm，且2组均低于术前，差异有统计学意义，见表4。

表4 2组患者治疗前后足底肌筋膜厚度比较

3 讨论

足底肌筋膜炎是一种腱止点末端病，其发病机制目前尚未完全明确，其可能原因为多种因素导致足底肌筋膜生物力学改变，使足底肌筋膜承受的力超过其生理限度，长时间超负荷引起足底肌筋膜起点出现退变、撕裂，久而久之造成跖筋膜炎症和纤维化。随病情进展足底肌筋膜挛缩造成跟骨附着点反复牵拉损伤，引起无菌性炎症等一系列表现[10]。因此，治疗的根本是松解足底肌筋膜、趾短屈肌在跟骨结节止点处的组织粘连和消除无菌炎症。随着医疗技术的发展和临床研究的深入，体外冲击波技术在治疗软组织疾病方面表现出了良好的临床疗效，具有操作简便、安全性高、治疗周期短等显著优点。已有相关文献报道使用该技术治疗足底肌筋膜炎疗效满意[11]。本研究治疗后即刻2组VAS评分均较治疗前显著改善，治疗后4周明显优于治疗前，同时最长行走时间也较治疗前明显延长，这些均表明体外冲击波技术治疗足底肌筋膜炎临床疗效满意，分析其作用机制可能与缓解疼痛感、松解组织粘连、促进愈合等密切相关。

目前，临床上采用ESWT联合常规牵拉技术治疗足底肌筋膜炎应用较为广泛，并取得了良好的临床疗效[11]。但常规牵拉技术通过单一拉长调整肌肉和腱膜的形态与张力，并未对训练部位的强度、频率和力量进行干预，而MET技术通过主动收缩并调节肌肉和筋膜的张力和强度，更强调肌肉的力量和动力恢复。它是一种需要主动积极参与、温和的训练方法，强调由治疗师精确控制方向、施力大小和方向，患者的主动参与，进行肌肉的收缩抗阻力训练，增加肌肉力量储备，这种收缩可调节刺激强度，改善患者肌肉紧张、延长挛缩筋膜，从而增加关节活动范围[11]。本研究在治疗后不同时间点，试验组在VAS评分显著高于治疗前且高于同期对照组，表明ESWT联合MET技术能够显著缓解疼痛，同时踝-后足量表评分优于同期对照组，提示MET技术在提高患者足踝功能方面更有优势。治疗后即刻2组足底肌筋膜厚度减小程度相差不大，可能与治疗时间较短有关。治疗后4周试验组足底肌筋膜厚度少于对照组，表明给予一定的治疗时间后在ESWT基础上联合肌肉能量技术治疗足底肌筋膜炎方面更具有优势，同时也反映出丰富的康复治疗模式可达到更好的康复疗效。本研究发病人群多为老年人且体型偏胖，提示年龄和BMI可能作为足底肌筋膜炎发病的两个独立因素。另外，有少部分患者症状改善不显著，分析可能与患者因疼痛未能进行有效抗组训练或训练的时间和强度不足有关。