急性脑梗死的治疗进展

郝雅文

（天津市红桥区咸阳北路街社区卫生服务中心，天津300131）

急性脑梗死是脑血管疾病中的常见病，病情呈阶梯式加重，致残、致死风险和复发率均较高，给社会和家庭带来沉重负担。急性脑梗死的发病机制较为复杂，血液黏稠度和血小板聚集率增加，脑动脉硬化使得血管变窄或者堵塞，容易发生急性脑供血不足或突然中断，从而导致脑部组织缺血缺氧性坏死。急性脑梗死危险因素包括年龄增高、糖尿病、高血脂、高血压、肥胖等。急性脑梗死患者接受及时有效的治疗，对于提高患者临床疗效和生存质量，降低复发率尤为重要。现就急性脑梗死的治疗方法和常用药物做一综述，供临床参考。

1 溶栓治疗

超早期溶栓是急性脑梗死治疗的首选方法，重组型纤溶酶原激活物阿替普酶（rt-PA）和尿激酶（UK）是常用溶栓药物。重组组织型纤溶酶原激活物是特异性超强的溶栓制剂，治疗超早期脑梗死时间窗放宽至4.5 h是安全有效的，脑出血的发生并不因此增加［1］。临床推荐治疗急性脑梗死首选3～4.5 h内静脉应用重组组织型纤溶酶原激活物，剂量为0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，剩余部分持续静脉滴注1 h［2］。

刘惠丽［3］采用重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗发病在3 h内的脑梗死患者，将入选患者分为两组，所有患者均给予改善脑循环、适当脱水、有效保护和营养脑细胞等对症治疗，同时给予氯吡格雷75 mg和阿托伐他汀钙20 mg口服。均以美国国立研究院卒中量表（NHISS）和改良RanKin量表（mRS）评价神经功能改善程度和预后。结果观察组治疗后NHISS量表和改良RanKin量表各时间点均优于对照组（P<0.05），表明超早期脑梗死患者采用重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓疗效确切。

瑞替普酶为第三代溶栓药物，在阿替普酶的分子结构修饰后可提高溶栓效果和速度［4］，临床结果表明，瑞替普酶的溶栓再通率优于阿替普酶［5］。瑞替普酶作用于人体时，可迅速激活肌体内的纤维蛋白溶解酶原，增加纤溶蛋白溶解酶含量，降解血栓中的纤维蛋白，起到快速溶解血栓的作用，改善急性心肌梗死患者心室功能。超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）是常用的氧化应激指标［6］。研究表明［7］，脑梗死患者氧化应激反应水平升高会加重疾病进展。

张素侠等［8］比较了瑞替普酶和阿替普酶治疗老年脑梗死的疗效，将老年脑梗死患者分为两组，研究组给予瑞替普酶治疗，对照组采用阿替普酶治疗，比较两组患者治疗前后NIHSS评分变化以及患者的神经功能恢复状况，同时比较两组患者治疗前后超氧化物歧化酶和丙二醛改善情况。结果研究组治疗后NIHSS评分、超氧化物歧化酶和丙二醛的改善均优于对照组（P＜0.05）；对照组和研究组总有效率分别为93.55%和77.78%，表明瑞替普酶治疗老年脑梗死可改善患者预后，安全性好。

2 抗凝治疗

抗凝治疗是防治血栓形成常用治疗方法，临床常用抗凝剂有口服抗凝剂和肝素两种，其中低分子肝素钙为新型抗凝药，其半衰期更长、注射吸收更好、生物利用度更髙、不良反应更少，且无须实验室监测。该药可以对凝血酶及凝血活性因子Ⅹa（FⅩa）起到良好的抑制作用和抗凝效果，有效抑制血栓形成，同时不影响凝血功能，减少出血等并发症发生［9］。

低分子肝素钙可防止进展性脑梗死病情发展，有效地抗凝治疗可降低卒中的严重程度，提高生存率。在急性进展性脑梗死患者小剂量尿激酶溶栓治疗基础上联合低分子肝素进行抗凝治疗，能够改善患者凝血功能，增强临床治疗效果，更好地促进患者神经功能恢复，改善患者预后［10］。

3 抗血小板聚集治疗

临床常用的抗血小板聚集药物为阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班等，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐在急性脑梗死急性期应用阿司匹林，阿司匹林具有抗血小板聚集和清除自由基作用，服用后能显著地减少复发率和病死率。有研究显示，阿司匹林与双嘧达莫缓释片联用治疗与氯吡格雷单用治疗急性脑梗死，二者的患者复发率和病死率方面差异不大［11］。

阿替普酶能激活肌体纤溶系统发挥溶栓作用，可快速疏通脑梗死堵塞血管，恢复血液流通，但仅应用阿替普酶可能会出现部分再闭塞，导致更高的病死率，故临床阿替普酶常联合抗血小板药物治疗脑梗死。替罗非班为血小板表面糖蛋白受体拮抗剂，可抑制血小板聚集，防止血栓再次形成［12］。Mitsias［13］对脑梗死患者行静脉溶栓治疗后发生早期神经功能恶化的患者，分别予替罗非班和阿司匹林联合氯吡格雷治疗。3个月后替罗非班组mRS评分更优，出血及病死率较阿司匹林联合氯吡格雷组两组无明显差异，表明替罗非班治疗脑梗死患者疗效肯定，安全性好。

超早期静脉重组组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗后，急性脑梗死患者有14%～34%会出现再闭塞［14］，目前急需解决急性脑梗死患者溶栓后症状变得更为严重或出现再闭塞的问题。李芯等［15］选择急性脑梗死于阿替普酶静脉溶栓后再闭塞患者分为两组，两组患者均在发病4.5 h内给予0.9 mg/kg阿替普酶静脉溶栓，同时给予口服阿司匹林肠溶片100 mg及硫酸氢氯吡格雷片75 mg双抗治疗；研究组患者在溶栓后即刻给予替罗非班泵入24 h。两组患者均连续给药14 d。结果治疗后两组NIHSS评分均降低，且研究组显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组和对照组预后良好率分别为69.05%和46.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明替罗非班对重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓后再闭塞的治疗有肯定疗效。

4 降纤治疗

对于急性脑梗死患者，尤其是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。降纤药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶、蚓激酶、蕲蛇酶等，其可降解纤维蛋白原（FIB），可以使急性脑梗死患者FIB水平明显下降，恢复神经功能。巴曲酶是一种强力溶栓剂，研究发现其具有降低纤维蛋白原、溶解血栓、降低血黏度及改善微循环等作用［16］。

郭妮等［17］考查了重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓后追加巴曲酶治疗急性脑梗死患者的临床疗效，其中参照组采用重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗，研究组在实施重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗后追加巴曲酶治疗，结果研究组和参照组的总有效率分别为93.75%和56.25%；研究组的斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）积分低于参照组；研究组的Barthel积分指标高于参照组（P＜0.05），表明重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓追加巴曲酶治疗急性脑梗死患者的临床疗效肯定。

张鹏［18］采用依达拉奉联合巴曲酶治疗急性脑梗死，将急性脑梗死患者随机分为两组各40例，两组均给予依达拉奉，研究组加用巴曲酶，两组疗程均为14 d，结果研究组和对照组总有效率分别为90.0%和70.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前后NIHSS评分及纤维蛋白原水平比较均有差异有显著性（P<0.05），研究组对应指标的改善优于对照组（P<0.05）表明依达拉奉联合巴曲酶治疗急性脑梗死疗效肯定，可有效改善患者的神经功能，降低纤维蛋白原水平，可用于急性脑梗死的治疗。

5 神经保护

5.1 亚低温 通常将28～35℃定义为亚低温。亚低温疗法又称为冬眠疗法或人工冬眠，亚低温疗法可以减少自由基产生和兴奋性氨基酸的释放，降低血脑屏障的渗透性，减轻缺血再灌注损伤，减少脑代谢率，对缺血性脑血管病具有神经保护作用［19］。

杨华等［20］采用亚低温联合动脉溶栓治疗急性脑梗死，选取急性脑梗死患者随机分为两组各30例，对照组患者接受常温下常规动脉溶栓治疗；观察组患者接受亚低温技术联合常规动脉溶栓治疗。考查两组患者治疗前后神经功能缺损评分及改良rankin量表评分。结果观察组心率较对照组降低明显（P＜0.05）；两组患者神经功能缺损评分溶栓后均有明显改善（P＜0.05），观察组神经功能缺损评分和改良rankin量表评分的改善较对照组更为明显（P＜0.05），表明亚低温联合动脉溶栓治疗能明显促进急性脑梗死患者神经功能缺损的恢复，减少脑梗死出血转化的发生。

5.2 神经保护剂 脑苷肌肽注射液是以神经节苷脂和小分子多肽为主要成分的复方制剂，神经节苷脂可以促进脑组织的新陈代谢，提高血液的载氧能力，恢复受损神经，促进神经再生，从而改善脑血液和脑代谢［21-22］。

欧明亮［23］将急性脑梗死患者随机分为两组各40例，两组均给予常规治疗，观察组加用脑苷肌肽注射液10 ml静脉滴注，1次/d，连用14 d，观察两组治疗前后患者临床神经功能缺损程度评分标准（NDS）及临床疗效，结果观察组治疗后患者临床神经功能缺损程度评分明显改善，临床有效率观察组和对照组分别为95%和80%（P＜0.05），表明采用脑苷肌肽注射液治疗急性脑梗死疗效肯定。

陈学磊等［24］的临床研究表明，依达拉奉是一种氧自由基清除剂，其具有清除氧自由基、缓解脑水肿、减轻脑损伤等作用。

丁苯酞可改善脑缺血再灌注后组织学变化，增加缺血半暗带去组织灌注，保护线粒体，改善能量代谢，减轻脑水肿，抑制大脑皮层细胞凋亡，对患者神经功能的恢复起到促进作用［25-26］。丁苯酞可通过脑缺血大鼠血管内皮生长因子（vegf）的表达，促进缺血区域小血管再生，提高局部脑血流量和供氧量，改善神经功能，从而起到脑保护作用［27-28］。

刘淑萍等［29］为观察重组组织型纤溶酶原激活物联合丁苯酞治疗急性脑梗死的临床疗效，将急性缺血性脑梗死患者随机分为两组，所有患者均给予降脂药、抗血小板药、维持血压、血糖稳定等基础治疗，同时采用重组组织型纤溶酶原激活物0.9 mg/kg进行超早期静脉溶栓；治疗组加用丁苯酞注射液100 ml静脉滴注7 d，后改服丁苯酞软胶囊0.2 g/次，3次/d，共30 d，结果重组组织型纤溶酶原激活物联合丁苯酞治疗急性脑梗死在远期效果上优于单用重组组织型纤溶酶原激活物治疗。

普罗布考具有抗氧化和减少自由基形成的作用，还可阻断动脉粥样硬化斑块形成，降低细胞内活性氧的浓度，其强脂溶性穿透组织能力强，可使脑出血及脑水肿风险减轻和神经元毒性作用减弱［30］。

董亭方等［31］观察了普罗布考联用丁苯酞治疗急性脑梗死的临床疗效及安全性，将急性脑梗死患者随机分为两组，所有患者均接受超早期溶栓、抗血小板聚集、降颅压、营养支持、降脂等常规治疗，同时口服普罗布考片，0.5 g/次，2次/d；观察组加用丁苯酞氯化钠注射液100 ml/次，2次/d，两组疗程均为14 d。结果观察组和对照组总有效率分别为为89.5%和62.8%，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均改善（P＜0.05），观察组优于对照组（P＜0.05）；治疗后两组患者美国国立卫生院卒中量表评分以及血清S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶和超敏C反应蛋白水平均明显改善（P＜0.05），观察组优于对照组（P＜0.05），表明普罗布考联合丁苯酞临床疗效肯定，降低炎症因子水平。

6 中西医结合治疗

宁红辉［32］采用重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓联合丹参注射剂治疗急性脑梗死，将急性脑梗死患者随机分为研究组和对照组各65例，两组均给予患者重组组织型纤溶酶原激活物0.9 mg/kg，1次/d，疗程2周；研究组患者加用丹参注射液20 ml静脉滴注，1次/d，两组疗程均为2周。考查两组患者治疗前后rankin评分、NIHSS评分、脑梗死面积的改善及临床疗效。结果研究组和对照组显效率分别为90.77%和70.77%；治疗后研究组患者rankin评分、NIHSS评分均较对照组患者低，脑梗死面积减少较对照组大，差异有统计学意义（P＜0.05），表明丹参注射剂联合重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效肯定。

三七总皂苷具有降脂、扩张血管、延长凝血时间、改善微循环等作用，还可明显降低脑缺血后一氧化氮（NO）含量及肿瘤坏死因子（TNF）的活性，保护神经元［33］。三七总皂苷可抑制白介素（IL）的产生和释放，阻断中性粒细胞激活、浸润和聚集，抑制血小板凝集，清除自由基，减轻缺血脑组织的炎症反应，保护缺血脑组织［34］。

高均合［35］考查了三七总皂苷注射液治疗急性脑梗死的临床疗效，将急性脑梗死患者分为两组，两组均给予脑神经保护、抗血小板、降压降脂等基础治疗，对照组给予复方丹参注射液静脉滴注，1次/d；治疗组给予三七总皂苷注射液0.175 g静脉滴注，1次/d，两组疗程均为2周。结果治疗组和对照组总有效率分别为85.1%和72.0%，表明三七总皂苷注射液治疗急性脑梗死疗效确切。

综上所述，急性进展性脑梗死的临床治疗中时间窗和超早期溶栓非常重要，同时依据病情进行抗凝、降纤、抗血小板、脑保护和中西医等治疗。急性脑梗死的病因较为复杂，是多因素导致、多系统参与的结果，故要综合利用适合的治疗手段，改善患者预后，提高临床疗效，降低复发率。