程垒
河南息县人民医院普外科 息县 464300
急性非结石性胆囊炎的发病率占急性胆囊炎的5%,多见于老年男性患者,约70%的患者伴有动脉硬化。胆汁瘀滞和缺血所导致的细菌繁殖且血供减少是主要的致病因素,因此病情进展迅速,更易发生胆囊坏疽穿孔,一经确诊,应及早手术治疗[1]。对于病情危重的急性重症胆囊炎(severe acute cholecystitis,SAC)患者,选择合适的治疗方案对能否顺利完成手术至关重要[2]。基于此,我院参考有关文献资料[3],对42例非结石性SAC患者先行超声引导经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbadder drainage,PTGBD)治疗,经抗感染及对症处理症状缓解、体温恢复正常后带管出院。4周内经超声检查提示胆囊的局部情况改善后实施腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC),取得了满意的效果。现报告如下。
1.1 一般资料回顾性分析2018-11—2020-07间在我院普外科接受PTGBD后行LC治疗的42例非结石性SAC患者的临床资料。纳入标准[4]:(1)急性右上腹疼痛、压痛,可扪及肿大的胆囊,Murphy征阳性。(2)年龄>60岁,体温>37.5°C,WBC计数>18×109/L。(3)超声、CT影像学检查结果提示胆囊壁水肿、增厚,但未发现胆囊结石。(4)存在高血压、糖尿病等一种或多种内科系统疾病。排除标准:(1)有腹部手术史,估计腹腔严重粘连。(2)肝内外胆管结石并发急性胆管炎或胰腺炎。(3)胆囊穿孔并弥漫性腹膜炎。男20例,女22例;年龄(68.67±7.48)岁。BMI(22.79±3.28)kg/m2。ASA Ⅱ~Ⅲ级。WBC计数(22.12±3.68)×109/L。合并1种内科系统疾病35例,2种4例,3种3例。其中高血压20例,糖尿病19例,慢阻肺13例。
1.2 方法[5]入院后在完成实验室、超声、CT、MRI等有关检查,并在抗感染、对症处理,以及支持治疗的基础上,实施超声引导PTGBD:患者平卧,超声确定胆囊底的体表投影区为穿刺点,常规消毒、铺巾。2%利多卡因局麻后,超声引导将18G套管针经肝脏于胆囊床的中上1/3处穿刺进入胆囊。拔除针芯,抽取胆汁并送细菌培养和药敏试验。插入导丝,拔出穿刺针。将7~10 F猪尾巴导管沿导丝送入胆囊内约5.0 cm,拔出导丝,固定导管,连接引流袋。术后保持胆汁引流通畅,继续行抗感染、对症处理及支持治疗。嘱患者绝对卧床休息,禁饮食24 h。患者的生命体征、腹部体征等恢复正常后,带管出院。4周内定期返院复查超声确认胆囊有无增厚、水肿,患者全身状况显著改善,择期在全麻下采用3~4孔法行LC治疗[6]。
本组42例患者均成功完成PTGDB手术,4周内均实施LC治疗。其中41例(97.62%)顺利完成LC,1例(2.38%)中转开腹手术。LC的手术时间为(67.46±10.37)min、术中失血量为(37.56±16.46)mL。发生戳孔血清肿2例(4.76%),经充分引流后愈合。未发生胆漏、出血,以及胆管损伤等并发症。术后住院时间(5.56±4.16)d。
有关文献将SAC定义为[7-8]:(1)急性右上腹疼痛、压痛,可扪及肿大的胆囊,Murphy征阳性。(2)体温>37.5°C,WBC计数>18×109/L。超声、CT影像学检查提示胆囊壁水肿、增厚。(3)年龄>60岁及并存其他脏器和系统功能障碍。本研究根据以上标准将影像学检查未发现胆囊结石的患者定义为非结石性SAC胆囊炎。因为非结石性胆囊炎多见于伴有动脉硬化的男性老年患者,临床表现与急性结石性胆囊炎相似,症状和体征常由于被严重的并存疾病所掩盖,易于误诊和延误治疗,从而导致病情迅速进展,更容易发生胆囊坏疽及穿孔,故一旦确诊应给予早期治疗。LC、胆囊造口术或PTGBD均为临床常用有效的治疗手段[1]。由于SAC行LC的中转率较高,尤其非结石性SAC患者多为并存疾病较多的老年患者,LC的风险较大[9],因此PTGBD作为过渡治疗方案,迅速减低胆囊内压力,使SAC患者平稳度风险较大的急性期后择期实施LC,已在临床达成共识[10-11]。其主要优势为:(1)超声引导PTGBD的成功率高、创伤小、风险低。(2)可引流出胆囊内感染的胆汁,降低胆囊内压,有效阻止病情进展,迅速改善患者的全身情况和胆囊的局部情况,为择期实施LC创造有利的条件[12]。
但PTGBD后实施LC治疗存在以下不足:(1)如带管出院将面临引流管管理的问题,若管理不当,可发生拔脱、堵塞而达不到引流目的。若在院内等待LC,则会浪费医疗资源和增加患者的经济负担。(2)长时间留置引流管,不但增加患者的痛苦,而且可发生因胆汁大量丢失所导致的并发症。故目前临床对PTGBD后早期实施LC的时机尚有不同的认识[13]。本研究将PTGBD后的患者先带管出院,4周内定期返院复查超声,确认胆囊有无增厚、水肿,患者全身状况显著改善后,择期实施LC治疗。经对患者的临床资料进行回顾性分析,结果显示,42例患者均于4周内实施LC治疗。其中41例(97.62%)顺利完成LC,1例(2.38%)中转开腹手术。LC的手术时间为(67.46±10.37)min、术中失血量为(37.56±16.46)mL。发生戳孔血清肿2 例(4.76%),经充分引流后愈合。未发生胆漏、出血,以及胆管损伤等并发症。术后住院时间(5.56±4.16)d。为保证PTGBD的效果,需注意以下几点:(1)围术期加强抗感染、对症处理和支持治疗。(2)超声引导下选取胆囊腔最大横断面、最短路径,经肝胆囊床穿刺进入胆囊,并快速置管引流,以防胆汁经穿刺通道渗入腹腔。穿刺时嘱患者屏住呼吸,迅速进针,以免因肝脏活动幅度过大而被穿刺针划伤。置管成功后将引流管缝合固定在穿刺孔附近的皮肤上。(3)患者出院时同其建立延续护理平台,通过微信等方式[14],了解PTGBD的引流情况、及时回答患者提出的问题,以及指导患者严格按照出院时的医嘱管理引流管和定期返院复查。综上所述,对于非结石性SAC患者,先行PTGBD治疗,待患者的全身情况及胆囊局部情况改善后择期实施LC,可缩短手术时间、减少术中失血量和中转开腹率,而且有利于降低并发症发生率和促进患者术后康复,是一个安全、可行的治疗方案。