腹腔镜联合胆道镜经胆囊管胆总管探查、取石术39例临床分析

贾明明

河南夏邑县第二人民医院泌尿外科 夏邑 476400

胆总管结石可诱发急性胆管炎、胆源性胰腺炎，若不及时治疗，还可导致肝功能损伤。胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术（或一期缝合术）是经典的手术方式［1］。随着腹腔镜及胆道镜技术的发展，腹腔镜及胆道镜已广泛用于胆总管结石的治疗［2］。选取2015-06—2018-12间我院收治的39例胆总管结石患者，均实施腹腔镜经胆囊管胆总管探查、取石术（LTCBDE），术中应用胆道镜经胆囊管置入胆总管探查、取石（双镜联合LTCBDE），效果满意。报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料本组39例患者均合并胆囊结石。入组标准：（1）均依据病史、临床表现、肝胆超声，以及MRCP检查确诊为胆总管结石。结石数目≤5枚，直径≤1.5 cm。（2）心肺及肝肾等重要器官功能正常，无全麻及腹腔镜手术的禁忌证。排除标准：（1）肝内胆管结石、胆道肿瘤、胆管畸形。（2）合并急性胆管炎或胆源性胰腺炎。男20例，女19例；年龄（51.5±2.1）岁按美国麻醉医师协会（ASA）标准分级，Ⅰ级18例，Ⅱ级21例。

1.2 手术方法［3-4］气管插管全身麻醉，平卧位，常规消毒、铺巾。脐下缘做1 cm弧形切口穿刺建立CO2气腹，压力10～13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。置入10 mm Trocar腹腔镜作为观察孔。剑突下2 cm置入12 mm Trocar作为主操作孔，右腋前线、锁骨中线肋缘下各置入一枚5 mm Trocar作为辅操作孔。解剖出Calot三角，游离出胆囊动脉夹闭后离断。靠近胆囊夹闭胆囊管。尽量接近胆囊管和胆总管汇合部（5 mm）将胆囊管壁垂直切开，保留后壁的1／2～1／3（注意勿切断）。由小到大依次用胆道探子扩张胆囊管至6号，并用分离钳将切口撑开。经主操作孔通过胆囊管切口将胆道镜置入胆总管内进行探查，酌情应用取石篮、取石钳、激光等方法取尽结石。胆道镜检查确认无结石残留、胆道探子（或导尿管）可顺利通过十二指肠乳头后，夹闭（或缝闭）胆囊管近端，常规切除胆囊。小网膜孔留置引流管，术后适时拔除。

2 结果

本组39例患者中，37例（97.87%）顺利完成手术。1例因结石直径＞2 cm，1例因胆囊管粘连、水肿，遂行经胆总管探查、取石术。成功完成双镜LTCBDE术的37例患者，手术用时（76.04±16.24）min，术中出血量（9.68±3.45）mL。术后发生胆汁漏1例（2.70%），经充分引流后于第3天愈合。结石残留1例（2.70%），术后第5天经EST成功取石。术后住院时间（4.33±1.68）d，均顺利出院。患者术后均获随访6～18个月，患者恢复良好，复查超声及MRCP，未见结石复发。

3 讨论

3.1 双镜联合LTCBDE术的优势双镜联合LTCBDE术更符合微创和快速康复外科的理念，其主要优势有［5］：（1）未将胆总管壁切开，有利于降低胆总管损伤、狭窄及胆汁漏等并发症的概率。（2）未放置T管，可避免带管痛苦、逆行感染风险，以及与非计划拔管及拔管相关的并发症。不但缩短了住院时间、减少了医疗费用，而且有利于促进患者术后康复和生活质量的提高。（3）不会因胆汁长时间大量丢失而影响患者的消化功能、营养状态，以及所引起的水和电解质代谢紊乱和酸碱失衡。

3.2 双镜联合LTCBDE术 的适应证［6-7］由于双镜联合LTCBDE术对胆囊管解剖结构、结石的大小，以及术者双镜操作技术的熟练程度要求较高，加之未放置T管，一旦发现结石残留，还需行再次手术取石。故必须严格掌握双镜联合LTCBDE术的适应证：（1）胆总管直径＞1.0 cm，结石数目≤5枚、直径≤1.5 cm。（2）无胆管畸形、狭窄，胆总管下段及十二指肠乳头通畅。（3）未合并急性胆管炎、胆源性胰腺炎，以及肝内胆管结石。（4）术中经胆道镜检查或胆道造影，未发现结石残留。

3.3 双镜联合LTCBDE的体会（1）放置胆道镜时，尽量将主操作孔下压，使Trocar接近胆囊管切口，以利于胆道镜置入和取石操作。（2）应用取石网篮、激光或取石钳取石时，保持动作稳、准、轻，以免损伤胆总管黏膜。（3）若胆囊管近端较短，应使用3-0可吸收线缝闭。（4）对于经胆囊管取石困难（如结石较大、嵌顿等）应果断改行经胆总管探查、取石。对结石难以取净者，应常规放置T管，以备术后经T管窦道取石。（5）为防止术后胆汁漏引起腹膜炎，最好在小网膜孔留置引流管［8］。