妊娠期糖尿病患者综合护理干预的研究现状

何赛，郑方遒

辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110167

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus,GDM）作为妊娠期常见的合并症， 是指在妊娠期首次发病或发现的糖尿病。 其诊断标准为：妊娠24～28 周及28 周后首次进行75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖＜5.1 mmol/L、服糖后1 h 血糖＜10.0 mmol/L、服糖后2 h血糖＜8.5 mmol/L， 任何一点的血糖值达到或超过以上标准即可诊断为GDM。 据报道，我国GDM 的发病率为17.5%[1]。 随着国家二胎政策的出台以及女性晚婚晚育的普遍化，GDM 的发病率呈现出逐年上升的趋势。李月等[2]通过对1642 例单胎妊娠的孕妇资料做回顾性分析发现，年龄超过35 岁的孕妇是发生GDM 的高危人群，这与李利平等[3]的研究一致。 章孟星等[4]通过对GDM 临床护理实践指南进行整合研究， 推荐将孕妇BMI 指数≥25 kg/m2作为GDM 发病的独立高危因素。 郭艳军等[5]发现孕前超重或肥胖的女性罹患GDM 的风险高于孕前体质量指数正常的女性。 周颖[6]对GDM 产妇的临床资料进行Logistic 回归分析发现， 有糖尿病家族史、孕次≥3 次均可成为GDM 发病的独立危险因素。因此，高龄、肥胖、糖尿病家族史、孕次过多等因素均可导致GDM 的发生。

1 为GDM 患者进行综合护理干预的必要性

GDM 属于产科高危妊娠， 可对母婴造成不同程度的危害，可使母体发生流产、羊水过多、妊高症、糖尿病酮症酸中毒等；对胎儿及新生儿可造成巨大儿、胎儿生长受限、流产和早产、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征等； 远期来看还可增加母亲及子代罹患2 型糖尿病的风险[7]。 因此必须对GDM 患者进行综合护理干预来规范患者的生活习惯，避免不良妊娠结局的发生。

2 综合护理干预措施

2.1 心理护理

妊娠期糖尿病作为一种身心疾病， 其良好的心理状态有助于患者战胜疾病，充分发挥主观能动性，增进自我效能。 护理人员在GDM 患者入院时，首先对患者的心理状态进行评估，了解患者是否有紧张、焦虑等不良情绪，并针对不良情绪进行疏导，鼓励患者说出内心所想，并让患者家属参与其中，给予患者鼓励与安慰，让患者体会到来自家庭的支持与温暖[8]。 为患者讲解妊娠期糖尿病的发病原因、病程进展、治疗手段以及注意事项， 使患者认识到疾病的危害性以及应对疾病的方法，充分调动患者的自我效能，积极地去面对疾病。 朱丽丽[9]通过正念疗法帮助GDM 患者调整不良情绪，即通过引导患者树立信念“我必将战胜疾病/我可以通过科学的治疗方法最终顺利出院”，并将这些标语填在病房醒目位置，以时刻激励患者。 每当患者感到焦虑或不安时可在心中默念：“焦虑于我和宝宝并无益处， 我只需相信自己，相信科学有效的治疗手段，必将有良好的结局。 ”王鹏等[10]对GDM 患者进行心理护理时发现，出于对自身及婴儿的担忧， 她们往往比其他孕妇相更容易出现焦虑、抑郁等情绪，因此采用碎片疏导、语言引导、多元渗透3 种方法来帮助患者调节不良情绪。 碎片疏导是将疾病信息、护理技巧、积极信念以患者易于理解、接受的方式转换成碎片化的知识传递给患者。 语言引导更能体现护理方法中人性化的一面， 其强调用委婉、轻柔的语言与患者交流。 多元渗透是指在护理人员工作的基础上，邀请患者家属参与到护理工作中，另外引入现代化媒体手段如视频、书报、科普手册等，用生动形象的方式帮助患者全面了解疾病。

2.2 运动疗法

妊娠期糖尿病作为一种可以通过改善日常生活习惯来进行干预的疾病， 教会患者如何科学有效的运动来控制血糖也尤为重要。吴映瑛等[11]在不同运动方式对GDM 患者的影响中指出， 步行运动对于整个孕期都比较方便，利于实施，推荐进行锻炼的地点为草木繁茂的江边、公园等。 这些地点空气清新、环境宜人、平坦开阔、易于运动的实施。 建议在餐后60 min 进行运动，降糖效果最佳。 建议开始步行前先做5～10 min 的有氧热身运动。 步行时要掌握好运动量，以不觉疲劳为宜。 丁文香[12]发现游泳时水的浮力可以减轻子宫对腹壁的压力，且在游泳过程中体位的变换可帮助纠正胎位，促进自然分娩。 在进行水中运动时要注意水温适宜，以30℃左右为宜。 运动时间控制在1 h 左右，并防止腹部遭受撞击。 瑜伽因其难度低、轻柔、舒缓也越来越受到孕妇的欢迎[13]，瑜伽通过调节呼吸、体位变换以及静坐冥想等方式促进孕妇的身心健康，排解不良情绪、缓解孕期腰骶部不适、下肢水肿、情绪波动、失眠等常见症状[14]。Sununta 等[15]对GDM 患者进行8 周的瑜伽与饮食干预发现，患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血红蛋白水平均有明显下降。 孟珊等[16]通过对GDM 患者进行为期1 个月的瑜伽训练发现， 接受产前瑜伽训练的患者空腹血糖、餐后2 h 血糖均低于未接受产前瑜伽训练的患者。 瑜伽运动建议在餐后进行，持续时间递进增加直至30 min/次，保持运动时的心率=170-年龄[17]，运动时要密切关注自身状况，如有不适立即停止运动，及时就医。 抗阻力运动作为无氧运动的一种，是在静息状态下克服外界阻力，通过使大肌肉群进行收缩，来达到运动锻炼的目的，有助于降脂、锻炼骨骼肌，且不受场地的限制，在家中也可进行运动[18]。长抗阻力运动具有方便、操作性强等特点， 即使是住院保胎或孕晚期活动受限的GDM 患者都可进行操作，等长抗阻力运动可使肌肉在运动过程中收缩，而长度不变，并且能对抗一定的阻力。 通过对肘关节、髋关节、踝关节的伸展屈曲来锻炼大肌群。 张颖等[19]通过自制弹力带抗阻力训练对GDM患者进行运动疗法干预， 干预后发现干预组的空腹血糖及餐后2 h 血糖均明显低于对照组。 GDM 患者在进行抗阻运动时宜在餐后1 h 后进行， 以防低血糖的发生。研究指出[20]，不同年龄的GDM 孕妇在进行抗阻运动时的心率参考标准有所不同，年龄＜30 岁的孕妇要将心率控制在125～146 次/min，年龄＞30 岁的孕妇要将心率控制在121～141 次/min。 抗阻力运动需保持3～5 次/周，每次持续30 min 较为理想[21]。 在进行抗阻力运动时要有家人在一旁陪伴，以免发生意外。

2.3 饮食护理

合理的饮食对于GDM 患者至关重要，在整个妊娠期既要保障足够均衡的营养摄入， 又要防止因饮食过度造成多余的热量在体内堆积。石志宜等[22]通过分析膳食模式对GDM 发生风险的系统评价中发现，精明膳食模式可降低GDM 的发生风险， 其饮食种类主要以鱼类、豆类、谷物类、蔬菜类为主。 西方膳食模式是典型的“三高一低”模式（高碳水化合物、高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食）可增加GDM 的发生风险。孙林岚[23]通过指导GDM 患者记录每日饮食日记， 并每周将所记日记交给营养师评估，由营养师指出患者目前存在的饮食问题，并提出建议，经过干预后观察组的空腹血糖及餐后2 h血糖下降程度要优于对照组。 且经过干预后患者的自护水平、遵医行为以及对GDM 知识的知晓率都显著提高，更有利于患者控制血糖及糖化血红蛋白水平、降低胰岛素使用率。黄燕红[24]通过食物交换法联合仿真食物模型对GDM 患者进行饮食健康教育发现，实验组在接受饮食指导与仿真食物教具健康宣教后， 其空腹血糖值、餐后2 h 血糖值以及糖化血红蛋白血糖值下降幅度均大于对照组。 根据患者体重可计算出每日需要的热量，体重≤标准体重10%者，每日需36～40 kcal/kg，标准体重每日需12～18 kcal/kg。 早餐摄入10%热量，午餐和晚餐各30%，餐间点心（3 次）为30%。热量分配：碳水化合物占40%～50%，蛋白质20%，脂肪30%～40%。 糖尿病饮食的核心是以控制碳水化合物为主， 碳水化合物应多选择血糖指数低的粗粮，如荞麦、玉米面、薯类和杂豆类；优质蛋白的摄入主要选择鱼、肉、蛋、奶、豆浆和豆腐等黄豆制品；烹调油尽量选择植物油。GDM 患者饮食可遵循“九个一”原则，即1～2 杯适宜的奶制品250～500 mL；1 份粮食粗细搭配250～300 g；1 斤蔬菜500g 绿叶；1～2 个水果200 g，吃水果要适时、适量、加餐用、 低糖水果交换份 （如西瓜吃1 斤， 主食减1 两米）；豆制品100 g；肉类100 g，无腿（如鱼肉）优于两条腿（如鸡肉、鸭肉）优于四条腿（如猪肉、牛肉）；鸡蛋1个；一定量的调味品，油25 g、盐6 g、不用或少用糖；一定的饮水量，2 000 mL，6～8 杯。

2.4 血糖控制

血糖控制作为妊娠期糖尿病治疗的重要组成部分，是基本的治疗措施，有效的血糖控制对于母婴健康以及避免不良妊娠结局的发生尤为重要。孙勇等[25]研究发现，GDM 患者中血糖控制良好的患者出现新生儿低血糖、巨大儿、先天畸形的不良妊娠结局概率要低于血糖控制不佳的患者。 说明良好的血糖控制有利于减少不良妊娠结局的发生率，与姚娟华等[26]研究一致。 孟珊等[27]通过GDM 一日门诊管理方式，采用心理护理、个性化饮食指导、 运动指导、 血糖记录反馈等护理措施为GDM 患者进行护理干预，结果显示在经过护理干预后，患者在知晓血糖监测时间、 愿意坚持持续血糖监测以及认真进行血糖监测记录等方面要高于未经护理干预的患者。 徐静等[28]利用临床护理路径帮助GDM 患者增强遵医行为、加强自身对血糖的控制能力、增强对相关知识的掌握率。梁世芳等[29]通过以家庭为中心的赋能教育开展对GDM 患者血糖控制的干预办法， 在患者孕24～32 周邀请家属同患者一起参与孕期教育课程，向他们讲解血糖控制不佳的危害， 可令家属在日常生活中注意督促患者日常生活行为，规范饮食、共同制定健康生活计划。 钟群英等[30]通过PDCA 循环法管理，可有效对GDM 患者进行血糖控制，降低妊娠期并发症，有利于母婴安全。

2.5 健康教育

健康教育对于GDM 患者来说是获取疾病相关知识的重要途径， 多元丰富的健康教育模式可以帮助患者正确认识疾病、掌握对抗疾病重获健康的方法，并且医护人员在与患者交流的过程中可以及时发现患者目前存在的问题及疑虑， 反思在临床工作中可以改进的方面，促进学科发展。

杨洁等[31]利用IKAP 教育模式对GDM 患者进行护理，IKAP 模式即利用知-信-行护理流程帮助患者树立对疾病的科学认知以及规范患者的生活习惯， 强调针对不同患者的个性化健康教育、增进患者的自我效能、为战胜疾病树立信心。其结果显示经过IKAP 模式干预后，患者的血糖水平明显降低、对GDM 知识的掌握情况较干预之前有明显提高， 减少了妊娠不良结局的发生。 章田华[32]将PMT 健康教育模式应用在GDM 患者中，PMT 为保护动机理论，其将个体的主观愿望、诉求转化成自我保护动机从而促使个体选择有利健康的行为模式。 并通过4 个方面对患者进行干预，即强调疾病严重性、强调疾病易感性、提高患者自我效能、提高患者反应效能。 经过干预后，患者的血糖控制情况以及不良妊娠结局的发生率要明显优于对照组。陈洁等[33]研究发现， 利用PMT 健康教育模式可提高患者自我监测血糖的能力、提高自护能力、改善妊娠结局。郑小玲等[34]通过采用“糖妈妈俱乐部”的方式对GDM 患者进行健康教育，让患者参与到疾病管理当中来，增进自我效能与自护水平、增强遵医行为、有效控制血糖。蔡红侠等[35]利用赋能教育对GDM 患者进行护理干预，赋能教育可以调动患者的主观能动性、激发患者的评判性思维、审视自身的行为是否有利于健康，经过干预，患者孕期体质量管理效果理想、妊娠结局得以改善、提高了对护理工作的满意度。 缪群等[36]利用微信平台对高龄GDM 患者进行健康教育， 因现代互联网平台的普及性与便利性可以让患者随时随地的获取健康信息， 此举提高了患者对护理服务的满意度、加强了患者对GDM 相关知识的了解、提高了患者的自护水平与自我管理能力。

3 小结与展望

妊娠期糖尿病作为妊娠期常见并发症， 对母婴健康造成的危害不容小觑。 临床可以通过日常生活习惯的改善来控制血糖， 达到避免不良妊娠结局发生的目的。 目前，越来越多的产科工作者意识到通过多方面行之有效的护理干预， 可以将疾病给母婴造成的危害降至最低。 通过心理护理、运动疗法、饮食护理、血糖控制及健康教育等方面为患者制定健康计划， 并鼓励患者与家属参与其中，增强对抗疾病的信心。

今后希望多学科共同协作， 产科医护人员联合营养师、心理医生、专业的运动康复师为母婴健康保驾护航，使患者得到科学合理的照护，孕育出健康的下一代。