人口老龄化背景下我国长期护理保险的研究进展

李 虎，王 策，王晓峰

吉林大学东北亚研究中心，吉林 长春 130012

随着人口老龄化程度的加深，规模庞大的老年人及其所面临的护理风险已经引起社会的广泛关注。一些发达国家为应对人口老龄化导致的老年人长期护理风险，纷纷建立并完善长期护理保险体系以减轻社会和家庭的压力。与发达国家相比，我国的长期护理保险研究还处于初级阶段，长期护理保险的参保对象、筹资及服务机制、待遇给付等仍然存在一定的探索空间。因此，为加快建立科学、合理且符合我国国情的长期护理的保险制度，国外的经验做法可能会为我国提供有价值的参考。

1 概念界定与研究内容

1.1 概念界定

美国保险健康协会给出了“长期护理”的定义，即在较长时期内持续为功能性受损及患有慢性病的患者提供居家服务、医疗服务、社会服务、其他支持性服务等护理服务。同时，这些服务包括正规护理服务和非正规护理服务。前者指具有专业资质且接受过严格护理训练的人员为患有慢性病或功能性受损的患者提供护理服务；后者一般指亲戚朋友、核心家庭成员或邻里为生活自理能力丧失的患者提供的护理服务。长期护理相对不受地点的限制，居家、专业机构或所在社区均可获得长期护理。相较于传统意义上的健康护理，长期护理的目的是为了最大程度地维持或增强患有慢性病及缺乏甚至丧失生活自理能力的患者的生命质量。

长期护理保险是指一种为因年老或疾病伤残导致的生活自理能力丧失的患者提供保障的健康保险，旨在为潜在的有长期护理需求的患者面临长期护理过程中产生的费用进行补偿。

1.2 研究内容

我国长期护理保险的相对缺失是社会与家庭养老压力不断增大的重要原因。当前我国的护理保险产品严重不足，覆盖群体的规模甚小。已有的护理保险产品多为商业保险，且较少有公司提供长期护理保险。

为加快我国长期护理保险的发展，进一步应对人口老龄化带来的挑战，我国于2016年在15个城市开始探索并开展长期护理保险的试点工作。鉴于不同城市间经济社会发展水平、老年人口规模及护理需求等方面存在差异，各个城市在针对长期护理保险的具体规定上存在不同程度的差别。2020年5月我国长期护理保险的试点城市在原有基础上新增加14个，同年9月增加至49个试点城市，旨在最大程度地丰富我国探索长期护理保险的经验，并根据各地区实际情况制定符合国情的护理保险制度。然而，长期护理保险试点过程中存在着诸多问题，如各城市保险制度的发展模式不一、评定标准办法差异较大、筹资机制过度依赖医保基金等问题。

众多学者对长期护理保险进行了大量研究，着重关注以下三个问题：一是我国长期护理保险制度该如何进行选择，即我国长期护理保险制度发展模式的确立，长期护理保险的需求及其影响因素，资金的筹集等问题；二是比较分析一些较早建立起长期护理保险制度国家的经验做法；三是对中国的启示。

2 长期护理保险制度的选择

最近几年，护理学界对于我国的长期护理保险制度进行了相对充分的研究，并一致认为我国的长期护理保险问题亟待解决［1］。西方国家步入老龄化社会的时间相对较早，同时对于长期护理保险制度的建设相对较早。而关于我国建立长期护理保险制度的选择，国内学者也展开了激烈的讨论，长期护理保险制度的发展模式、长期护理保险需求的影响因素和筹资机制是讨论的重要内容。

长期护理保险发展模式是以往大部分学者的主要研究方向。社会保险模式以及商业保险模式的选择是研究的重点内容。对于长期护理保险发展模式的选择目前有社会模式、商业保险模式以及社会保险与商业保险相结合模式。

已有研究显示，想要保证我国长期护理保险制度持续稳定发展，就应遵循“商业化经营，社会化运作”的发展原则［2］，但也有不同看法。荆涛［3］从考虑国人购买能力出发指出，商业长期护理保险在当前阶段无法很好地适应我国的基本国情，建立社会长期护理保险是十分必要的，该保险具有范围广、保障水平低的特点，并制定出我国长期护理保险三步走的战略安排。另外，还有学者认为可以参考其他国家的成功案例，汲取经验，基于我国实际情况推行社会长期护理保险试点工作［4-5］。

随着长期护理保险的不断发展，哪些因素会影响长期护理保险的需求也成为众多学者关注的焦点。一些实证研究结果显示，人口学因素、经济因素以及家庭因素是影响长期护理保险需求的主要因素。受教育程度、年龄以及认知水平等都属于人口特征因素。研究发现对长期护理保险需求更高的人群主要集中在青年群体［6-7］；受教育程度越高，则对长期护理保险需求更强［8］；另外担心未来经济、生病无人照料的老年人以及拥有较强自我保护意识的人群，更愿意购买长期护理保险［9］。收入问题是经济因素的重点研究内容。研究发现就业稳定性强、收入水平波动较小的人更愿意对长期护理保险进行参保［10］。家庭成员状况、子女数量都属于家庭因素，子女数量越多，则参保意愿越低［8］；家庭收入水平与参保意愿的关系呈现倒“U”型，且对于存在慢性病患者的家庭，其购买保险的意识相对较强［11］。

筹资模式作为长期护理保险制服的重要板块，很快成为众多学者探讨的主要方向。众多学者认为筹资渠道多元化应是筹资模式的一项基本原则，而长期护理保险的费用应由各组织（包括企业、政府及个人）合理共同分担［12-13］。陈璐等［14］在研究中对长期护理保险费率以及成本进行了模拟测算。对筹资比例等方面也有越来越多的学者进行实证研究，如刘金涛等［15］在其研究中，通过计算指出个人应承担长期护理保险筹资的3.3%；还有学者针对长期护理保险制度筹资模式的研究，证实了分担机制具有一定可行性［16］。

3 长期护理保险制度：典型国家的经验

作为较早发展并完善社会福利制度的国家，德国的长期护理保险模式对众多国家具有借鉴意义；同时，同属于东亚儒家文化圈的日本，在亚洲最先建立起了长期护理保险制度，日本的发展经验将对我国有直接的参考价值。因此，本文从参保对象、筹资模式、服务模式、待遇给付等方面对德国和日本在长期护理保险制度上的经验进行阐述。

从参保对象看，在日本，所有40岁及以上的居住在市町村的人均为长期护理保险参保对象。第一类被保险人（65岁及以上）和第二类被保险人（40～64岁）［17］是日本长护保险的两大类参保主体。与日本不同的是，德国是以强制手段结合自愿参保方式建立并完善长期护理保险制度，护理保险跟从医疗保险是德国的特色，同时以法律形式加以规定，个人参保类别与收入挂钩。对于收入未达到国家强制医疗标准的个体，须强制将其纳入长期护理社保体系；对于收入超过国家强制医疗标准的个体，拥有参保社会保险或商业保险的选择权。

从筹资模式看，政府和个人均为日本长期护理保险制度的筹资主体，各自承担一半。其中，政府承担的一半由中央财政（50%）、都道府（25%）和市町村（25%）共同承担；个人承担的一半由两类参保人共同承担（第一类被保险人：40%，第二类被保险人：60%）。另缴纳的百分之十的费用用于防止护理服务的滥用。德国长期护理保险的保费分别由雇员和雇主各承担50%，退休人员的保费分别由个人和养老保险基金承担50%，未退休人员工资收入的1.7%用于强制性缴纳，且缴纳费率不断上调。

从服务模式看，居家和机构是德国和日本的主要护理服务模式。前者便于（失能）老年人在家中获得护理服务，更易被老年人主观接受并增强其幸福感，如有特定的护理需求亦可在专门的护理机构获得相应服务；后者便于集中、统一的管理并满足老年人的护理需求。差异化护理模式取决于老年人的实际需求，老年人的自主选择权相对独立。

从待遇给付看，日常生活能力的评定分级是日本老年人获得护理服务的前提条件。通过五个护理等级和两个预防等级对老年人的生理和心理状况进行评定分级，同时各个等级相对应的服务时长均有明确规定。需要指出的是，只有评定等级为护理等级的老年人才可享受机构护理服务。服务给付是日本长期护理保险的给付方式，有利用节约养老资源。德国对于老年人状况的评定分级也由之前的三个等级转为当前的五个等级，待遇给予同样以实物给予为主，即服务给予，现金给予起到辅助性作用。然而德国的现金给予方式存在于国内各个地区，源于老年人的护理主观满足感可以较大程度上通过现金给付的形式实现。

4 对中国的启示

长期护理保险在德国呈现出强制性的特点，因此参保对象的范围得以被全面覆盖。而我国与德国相比，在经济发展均衡性上存在较大差距，且城乡差异明显，因而德国高度统一的普惠福利政策很大程度上不符合我国的国情。但长期护理保险的全民覆盖十分必要。

在筹资机制方面，德国和日本均采用由国家、社会及个人多方共承的社会化筹资机制。若出现收支不平衡状况，尤其支出大于收入时，德国和日本会通过调整缴费比例以及调整待遇发放标准等措施进行干预。因而，政府的财政压力得以减轻，同时有利于长期护理保险制度健康、持久的运行，有利于增强失能老人及家庭在老龄化不断加深过程中的风险抵抗力。基于以上经验，我国在建立和发展长期护理保险的过程中，将保持长期护理保险资金收支平衡作为一项基本原则，来保证我国长期护理保险的可持续发展。

日本的经验显示出在发展长期护理保险体系过程中护理人才培养的重要性。护理项目的多样化以及护理人员的资格认证较大程度地提高了护理行业的整体服务水平，同时也增强了老年人在护理服务获得上的满足感。在注重护理人员综合素质的基础上，日本还针对老年人不同的护理需求不断丰富护理服务，差异化护理服务为老年人提供了精准服务。当前我国护理行业的从业人员存在较大缺口，且规范化不足，从业人员资质参差不齐。在护理人员从业资格制服的建立与完善方面，日本的经验可能为我国提供了借鉴。为较大程度节约养老资源，日本政府在长期护理保险的发展过程中鼓励老年人以居家养老作为首要养老方式。并且相较于机构养老，政府对居家养老提供了较大程度的优惠，这也是选择居家享受护理服务的老年人占比较高的直接原因。此外，日本政府积极探索完善并推广社区养老模式，该模式具有功能多元化、规模小而精的特点。居住在社区的老年人可以享受多元化的福利服务。

综上所述，完善居家养老支持体系，加强社区护理服务职能，尤其农村老年人互助养老模式的社会支持，细化护理项目势在必行。