赵振发主任治疗老年失眠临床经验总结

陈 川 赵振发

1 概述

失眠是患者不满足于现有睡眠时间和(或)睡眠深度，并且影响到日常生活的一种主观感受。根据失眠的严重程度进行划分，轻者难以入睡，时睡时醒，醒后难以继续入睡；重者则彻夜不眠，是一种严重影响人们正常生活的疾患，常年累月，可诱发精神心理问题，亦可诱发其他系统器质性病变。流行病学研究显示，全球受失眠影响的人数高达15%[1]。我国有睡眠障碍的人也已达到10%，有45.4%的人有过持续1个月的失眠经历[2]。根据2017年《中国成人失眠诊断与治疗指南》制定了中国成年人失眠的诊断标准[3]：①失眠表现：入睡困难，入睡时间超过30 min；②睡眠质量：睡眠质量下降，睡眠维持障碍，整夜觉醒次数≥2次，早醒、睡眠质量下降；③总睡眠时间：总睡眠时间减少，通常少于6 h。

根据失眠的临证表现，中医将失眠归入“不寐”“不得卧”“目不瞑”等疾病范畴。其特点是经常夜不能寐、寐而易醒、醒后难眠、眠差多梦为特征的一类病证。历代医家对失眠均有描述，最早见于《难经·四十六难》：“老年卧而不寐，少壮寐而不寤”[4]。《黄帝内经》则有“目不瞑”“不得卧”等名称，《素问·逆调论》记载“不得卧而息有音者，是阳明之逆……故不得卧也”。《下经》曰：“胃不和，则卧不安”。《金匮要略》记载：“虚烦不得眠”。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。可见，失眠自古有之，由来已久，临床多见，且已受到历代医家的重视。随着现代人生活节奏的增快，生活压力增大，生活失去规律，很多人更易患失眠病，加之病初多不重视，不以病论治，随着病程延长，病情反复，迁延不愈，日久对人的身心造成极大损害，甚至诱发精神心理问题，导致各系统尤其是心脑血管的器质性损害，对人们的生活甚至生命造成极大危害，加之西医治疗失眠缺少有效能治愈的办法，更加重了该病的危害，失眠已逐渐成为世界范围内的疑难杂症。中医学通过多年的积累，结合辨证论治，审因求源，强调个体化治疗，标本兼治，多年来，在治疗失眠方面已积攒了越来越多的临床经验。

2 病因病机

因失眠有难以入寐，寐而易醒，醒后难眠，寐而多梦等不同临证表现，故其病因病机也不尽相同。《灵枢·营卫生会》总结其病机为“卫气不得入于阴”，即营卫不和，阴阳不交，神不守舍，发为此病[5]。《灵枢·口问》曰:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣”[6]，即阴阳失调是导致失眠的病因病机。《难经》言:“卧之安者，神藏于心，魂归于肝，意归于脾，魄归于肺，志归于肾，五脏涵养五神……神机不安亦可生本病”[7]，又从脏腑辨证角度对失眠加以论述。老年不寐者有其特殊性，《灵枢·营卫生会》指出“老者之气血衰……故昼不精，夜不瞑”[8]。张仲景提出“虚劳虚烦不得眠”，上述观点将老年失眠总结为虚而难眠。通过总结历代医家的临证经验，并对现代失眠的患者进行辨证论治，赵振发老师认为，老年人失眠的基本病因病机为：肝肾不足，先天失养，气血虚少、阴阳失调，虚多实少[9]，同时在虚的基础上易感受寒、热、痰、湿等病邪，最终导致阴阳不交，神不守舍，心不藏神，引发不寐。病位主要在心，易涉及肝、脾、肾，病性有虚有实，以虚为重。其本质是在阴阳失调，元气亏虚的基础上出现寒热痰湿之证。

3 辨证分型

赵振发主任根据老年失眠患者的基本病因病机，结合多年临证经验，提出失眠应当分时而治，分方而治的原则。他指出，老年失眠患者多气血亏虚，阴阳失调，在此基础上感受寒、热、痰、湿等才是失眠的主要原因，因此在治疗应以调和阴阳，使阴平阳秘，脏腑按时辰变化各司其职才是治疗失眠之本，而纠正寒、热、痰、湿则为标。早在《黄帝内经》有云：“阳气者，一日而主外：平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，勿扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄”。可见人体生理活动应顺应自然变化。他指出，白天阳气生发，万物生长，因此在治疗中更应激发阳气，使阳气充盈，阴气内敛，阳气升发，才能使人体焕发生机，消除困意，使卫气营血得以正常运行，五脏六腑各当其道，保持良好的生理机能和生活状态。因此赵主任提出清晨遵循“开窍醒神”的治疗大法。到了夜间，阳气下沉，阴气当令，万物调息，归于沉寂，毛孔闭合，五脏六腑得以歇息，又如《灵枢·营卫生会》曰：“夜半为阴陇，夜半后而为阳衰……万民皆卧，命曰合阴”。一日亦如四季变换更迭，日入为秋，夜半如冬。人体也应顺应自然，尤其作为老年人，阴阳俱衰，气血亏虚，更易滋生外邪，扰乱心神，导致不寐，所以赵主任认为入睡前当以“宁心安神”为治疗原则。以上为治疗老年失眠的大法，同时还需牢记辨证论治，不可拘泥刻板，通过望闻问切，四诊合参，纠正外感之邪，达到阴平阳秘，安然入睡的目的。

4 临床验案

老年男性，50岁，主因“间断失眠5年余”就诊，患者日间少气懒言，倦怠乏力，头晕目眩，夜间精神亢奋，辗转反侧，难以入眠，进食少，大便不成形，观其舌脉，舌淡胖，苔黄厚，脉弦滑。治疗晨起以“开窍醒神兼以健胃消食”为治则：菊花15 g，薄荷15 g，石菖蒲15 g，冰片15 g，苏合香15 g，茯苓15 g，升麻15 g，鸡内金15 g，陈皮15 g，山药15 g，焦三仙各15 g，法半夏10 g，莱菔子15 g，党参10 g。方中菊花、薄荷开窍醒脑、清散风热，《药品化义》记载，薄荷“味辛能散，性凉而清，通利六阳之会首，祛除诸热之风邪”。石菖蒲化湿开胃、醒窍豁痰、益智提神，既能发散阳气、清利头目，又可健脾和胃、化痰宽中，可谓一药标本兼治。冰片、苏合香开窍醒神、清热明目，均有提振阳气之用。升麻既可升阳举陷，又可清除虚热，有助于固本祛邪。余诸药取自保和丸加减，主要功用为消食导滞，理气和胃，运化痰湿，补中益气。睡前予宁心安神兼以健脾化湿为之治则：酸枣仁15 g，柏子仁15 g，夜交藤15 g，合欢皮15 g，茯神15 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，法半夏10 g，苍术15 g，薏苡仁20 g，山药15 g，党参15 g，白术15 g，茯苓15 g。方中酸枣仁、柏子仁宁心安神，《本草汇言》记载，酸枣仁可“敛气安神，荣筋养随，和胃健脾”，柏子仁可养心安神、润肠通便。夜交藤，《饮片新参》谓其“养肝肾，止虚汗，安神催眠”，可谓扶正固本之要药。合欢皮，《本草求真》曰：“合欢皮味甘气平，令五脏安和，神气自畅……重用久服，方有补益怡悦心智之效”[10]。二者合用，益肾养血、解忧安神。茯神入心脾二经，可宁心安神、健脾化湿。生龙骨、生牡蛎可重镇安神、固阴敛阳。余方拟自参苓白术散加减，主要功用为健脾化湿、理气和中。如此分时而治，分方而治，完全符合病情需要，加之胃本属阳，脾更为阴中之至阴，日间和胃，夜间健脾，不仅顺应了病情变化之规律，更加诠释了阴阳变化之法则。

经上方调理半月，患者日间神色明显好转，已逐渐活动如常，头清目明，精神渐佳，食欲始增，夜寐较前明显好转，子时前已基本安睡，虽时有半夜起夜，但醒后仍可再睡，显然已无大碍，问其二便，观其舌脉均较前明显好转。上方轻微调整后续服1个月，诸多不适已基本缓解，后对该患者随访近半年，已外出劳作，日间生活如常，夜间睡眠安稳，已无大碍。

按：结合患者临证及舌脉，患者年岁已高，阴阳俱虚，日不清，夜不寐，阴阳已失调，日间阳气无以升发，故倦怠乏力，少气懒言；夜间阳不内敛，阴不外固，气血不充，故精神兴奋，辗转反侧，难以入睡。患者年岁已高，加之后天脾胃不足，阴阳失调加重中焦运化不足。脾气亏虚，运化无力，脾不升清，胃不降浊，气机逆乱，湿邪内生，日久化热，水谷精微不化，气血不足，四肢百脉不充，故见纳差乏力，少气懒言，头目不清，便不成形，亦出现其舌脉之象，如此往复，不得终也。

5 总结

老年人失眠病因多样，病机复杂，但多源自脏腑亏虚，气血不足，阴阳失调，继发寒、热、痰、湿等的本虚标实之证。治疗中应当以调和阴阳，补益气血为本，以气血充盛，脏腑各司其职为目的，结合临证及舌脉进行辨病辨证，牢记扶正不忘祛邪，注重标本兼治，同时老师还指出在工作中要多思考，勤辨证，以“一元论”为中心，避免堆方垒药，善用经方，为传承中医文化而努力。