痴呆病因病机古代文献探源*

李伟峰 董新刚 王小璐 赵 云△

痴呆是以获得性智能缺损为主要特征的一类慢性进行性疾病,其发病机制尚未明确。近年来，随着中国人口老龄化和脑血管病发病率的急剧攀升，该病已成为中老年人的常见病、多发病。本病的治疗和相关衍生费用高昂，对患者及其家属生活质量影响极大。千百年来，中医学在对痴呆的认识、治疗方面积累了丰富的文献资料，作为医药卫生领域的重要疾病和中西医协同攻关的优势病种[1]，中医药防治本病的优势和作用也将愈发凸显。鉴于此，本文对痴呆的古代中医文献进行了初步的整理、校正、归纳和分析，以期为中医药防治本病提供文献支撑和理论依据。

1 病名演变

中医学对“痴呆”的称谓百变多样，多散在于纷杂的古籍之中。《左传·成公十八年》曾有“周子有兄而无慧，不能辨菽麦，故不可立”的记载，晋·杜预注曰:“不慧，盖世所谓白痴”[2]。“不慧”“白痴”可视为本病名之初现，唐·孙思邈《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》则正式出现“痴呆”之名。虽然“痴呆”称谓不尽相同，但相似称谓在不同时期的文献中均有记载，如《形色外诊简摩·百病虚实顺逆》“血并于下，气并于上，乱而善忘”称“善忘”，张仲景谓“喜忘”，晋代《针灸甲乙经》、明代《针灸大成》“心性呆痴，悲泣不已”，有“呆痴”之说，王叔和《脉经·卷二》言“健忘”，隋代巢元方《诸病源候论·多忘候》云“多忘”，唐代《备急千金要方·卷十二》曰“好忘”，宋代王执中《针灸资生经》有“痴证”之称等。与其他笼统记载不同，宋代《太平圣惠方》《三因极一病证方论·健忘证治》第一次对“健忘”进行了概念阐述[3，4]，与此同时，在《景岳全书》首次将“痴呆”作为独立病名提出之后[5]，清代陈敬之《辨证录》、叶桂《临证指南医案》也分别立了“呆病”和“神呆”篇章，可见，痴呆病名的演变过程，其实也是古代医家对痴呆认识逐步深化的过程。

2 病因病机

2.1 年老髓空人至老年，肾气日衰，精气欲竭，脑髓失充，元神失养则易致痴呆发生，有关年龄与痴呆的发病关系，古代医家早有记载，如：《灵枢·天年》“六十岁, 心气始衰, 苦忧悲, 血气懈惰, 故好卧, 八十岁, 肺气衰, 魄离, 故言善误矣”中的“善误”，清代汪昂《本草备要·辛夷》“人之记性皆在脑中, 小儿善忘者, 脑未满也, 老人健忘者, 脑渐空也”的“善忘”，《辨证录·呆病门》有“人有老年而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也，人以为心血之涸，谁知肾水之竭乎”之论等，至清代，王清任《医林改错·脑髓说》则明确提出了“高年无记性者,脑髓渐空”的观点，这与近代西方医学渐进，医家对脑的作用认识逐渐明晰有莫大关系。

2.2 肝失疏泄肝者，将军之官，藏血舍魂，体阴而用阳，主疏泄而为气机之枢；足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”。故精神刺激、情志抑郁、脏腑功能失调或疾病日久均可致肝失疏泄、郁滞或上逆而现情志不畅、忧郁寡欢等症，甚则上扰脑窍致精神失常。《灵枢·本神》有“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正当人”“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言，腰脊不可以俯仰屈伸”之论，《华佗神医秘传·华佗治痴呆神方》言：“此病患者，常抑郁不舒，有由愤怒而成者，有由羞恚而成者”[6]。明代《景岳全书·杂证谟》“癫狂痴呆”专论中提及“痴呆症，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而渐致痴呆”，认为痴呆与郁结、不遂、思虑、疑惑和惊恐等情志因素密切相关。另外，清代陈士铎《辨证录·卷之四》有“大约其始也，起于肝气之郁……肝郁则木克土……使神明不清，而成呆病矣”“夫炭乃木之烬也,呆病成于郁,郁病必伤肝木……”[7]之载，叶天士亦有“神呆，得之于郁怒”之说，可见，肝失疏泄，气机不畅之气郁、气滞、气结乃引发本病的重要原因之一。

2.3 痰邪内扰痰邪可致多病，痴呆亦不例外，它既是本病的病理产物又是致病因素。明代胡慎柔《慎柔五书·卷一·师训第一》曾载一因痰阻滞而致元神失用的医案：“一痰症, 曾有人病痴, 寸脉不起, 脚冷, 关脉沉洪，此阳气为痰所闭……其病欲言而讷，但手指冷。此乃痰闭阳气之病”[8]。元代朱震亨《丹溪心法》有“健忘，精神短少者多，亦有痰者”。虽然他们对真正痴呆的界定还十分模糊，但却明确了痰与人的精神状态密切相关。到了清代，医家们对痰与痴呆关系已趋向明晰，不但有病因病机等理论阐述，还有治法治则、遣方用药等具体措施，如陈士铎的《辨证录·呆病门》有“胃衰则土制水而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣，治法宜开郁逐痰，健胃通气，则心地光明，呆景尽散”也，《辨证奇闻·呆》有“痰不化，胃衰则土不制水，痰不消，于是痰积胸中，盘踞心外，使神明不清，呆成”，《石室秘录·呆症》亦有“呆病……此等症虽有崇凭之,实亦胸腹之中无非痰气，故治呆无奇法,治痰即治呆也”“痰势最盛，呆气最深”等，这不但从临床症状、病因病机等方面对痴呆进行了深入剖析，还着重阐述了痰与痴呆的关系，与此同时，他还提出了治疗原则，创立了转呆丹、洗心方、还神至圣汤等方剂。另外，清代另一医家唐容川在《血证论》中也提到“有痰沉留于心包，沃塞心窍，以致精神恍惚凡事多不记忆者”，也同样认为痰是“精神恍惚”“不记忆”的重要因素。

2.4 瘀血阻滞七情内伤、气血亏虚、五脏虚损等致血瘀内停，经络不畅，不能上充于脑、下养于心可发为痴呆。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》 有“阳明证，其人善忘者，必有蓄血”，认为“善忘”与肠胃实、心肺虚和蓄血相关[9]。后世诸医家如清代唐宗海在《血证论》中有“又凡心有瘀血，亦令健忘……凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”“若血瘀于内，而善忘如狂”，林佩琴在《类证治裁·健忘论治》言：“惟因病善忘者，若血瘀于内而善忘如狂”。王清任在《医林改错》提到“凡有瘀血也，令人善忘”“癫狂症，哭笑不休……乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接……”等，均提示了瘀血在善忘、健忘及癫狂症的发病中所起到的重要作用。

2.5 心脾两虚心为君主之官，神明出焉，巢元方《诸病源候论·多忘候》有“多忘者，心虚也。心主血脉而藏于神。若风邪乘于血气，使阴阳不和，时相并隔，乍虚乍实，血气相乱，致心神虚损而多忘”。《圣济总录·心脏门》“健忘之病, 本于心虚, 血气衰少，精神昏愦, 故志动乱而多忘也”。方有执《伤寒论条辨·卷之一·辨阳明病脉证并治第四》 “喜忘, 好忘前言往事也, 志伤则好忘。然心之所之谓志,志伤则心昏……”。可见，心志伤、心虚不足，心神虚损亦为“多忘”发病的重要因素。脾为后天之本, 气血生化之源，气血是人体生命、情志活动的物质基础，气血的正常运行有赖于心气推动和脾气运化统摄，心脾不足，气血生化乏源、心血亏虚不能上荣脑窍，日久脑髓失养可致痴呆渐生，陈言《三因极一病证方论·健忘证治》提出“今脾受病，则意舍不清，心神不宁，使人健忘，尽心力思量不来者是也”。严用和《济生方》云：“盖脾主意与思，心亦主思，思虑过度，意舍不清，神宫不职，使人健忘”。元《丹溪心法》亦有“健忘者，乃思虑过度，病在心脾”之论，清代医家沈金鳌《杂病源流犀烛》“健忘……或思虑过度而病在心脾，言语如痴而多忘”，李用粹《证治汇补》曾言：“忧思过度，损伤心胞，以致神舍不宁，遇事多忘。又思伤脾，神不归脾，亦令转盼遗忘”。治疗方面，《重订严氏济生方》提出了“治之之法，当理心脾，使神意清宁，思则得之矣”，龚信、龚廷贤父子在《古今医鉴·卷八》《寿世保元》有“然治之法，必先养其心血，理其脾土，凝神定智之剂以调理”的论述[10]，由此，健脾当养心血、调脾土，佐以宁神定志乃是本病证的治疗大法。

2.6 心肾不交心居上焦，属火；肾居下焦，属水，唐·孙思邈在《千金翼方·卷十二·养性》中指出，本病病位在心，因“肾精竭乏, 阳气日衰”而致“心力渐退”发病，明代方隅《医林绳墨》云：“大抵健忘之症，固非一端而得，病之由皆本于心肾不交也”。清代叶天士《临证指南医案》有“初起神呆遗尿，老人厥中显然，数月来也不得寐，是阳气不交于阴”。汪昂《医方集解·补养之剂》亦有“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”之说，由此，本病亦可由肾阴亏损，阴精不能上承，或心火偏亢，失于下降所致。治疗上，以补益交通心肾为根本，达到心中之阳下降至肾以温养肾阳，肾中之阴上升至心以涵养心阴的目的，罗国纲《罗氏会约医镜》提出了“治者，宜补肾而使之上交，养心而使之下降，则水火交济，何健忘之有？”陈士铎《辨证奇闻·呆》《辨证录》有“治须大补心肾，使相离者相亲，自相忘者相忆”“治法必须补心，而兼补肾，使肾水不干，自然上通于心而生液。”之论，林佩琴《类证治裁》谓：“故治健忘者，必交其心肾……自鲜遗忘之失”。程国彭《医学心悟》也载有：“健忘之症，大概由于心肾不交，法当补之”。郑寿全在《医法圆通·卷二·各症辨认阴阳用药法眼健忘》论述颇为详细，他认为：“健忘一证……，此病法宜交通阴阳为主，再加以调养胎息之功，摄心于宥密之地，方用白通汤久服，或桂枝龙骨牡蛎散，三才，潜阳等汤，缓缓服至五六十剂，自然如常……”，对本病描述颇为详细[11]。

2.7 中风致病历代典籍对脑的作用、中风后“不识人”等症状记载颇多，如《灵枢·海论》“脑为髓之海……”，《素问·脉要精微论》“头者，精明之府”以及《金匮要略·中风历节病脉证并治》“邪入于腑, 即不识人; 邪入于脏, 舌即难言, 口吐涎”，《临证指南医案·中风》 “中风初起,神呆遗尿, 老年厥中显然”“或风阳上僭, 痰火阻窍, 神识不清……”，吴鞠通《吴鞠通医案·中风》“中风神呆不语，前能语时，自云头晕，左肢麻，口大歪”等，但受社会发展及认知水平影响，众医家对脑在神明、记忆、思维的主导作用以及中风与痴呆间的内在关联认识不清，始终处于模糊混沌状态。明清后，西方医学渐进，受现代解剖医学影响，医家们对脑在思维、认知和记忆中的作用才有了进一步深刻的认识和了解，逐渐明确了中风后脑络阻滞，脑髓不能上充以濡养脑窍，致脑气不通，神明不明亦可发为痴呆，诚如张锡纯《医学衷中参西录》[12]所载：“人之脑髓空者……甚或突然昏厥, 知觉运动俱废”“老年人精气虚衰, 气血不足, 以至阳化风动, 气血上逆, 挟痰挟瘀, 直冲犯脑, 蒙蔽清窍, 元神失聪, 而灵机记忆皆失”等。

3 结语

古代有关“痴呆”的文献纷繁庞杂，多散在诸典籍当中，其论述不尽相同，而今人以转载居多，核对原文者寡，致以讹传讹者众。结合现代医学对本病的认识，在对“痴呆”古代文献探源、考校的基础上，笔者对相关文献脉络进行梳理、归纳，总结并形成以下意见：古代“痴呆”之名杂而繁多，记载较为混乱；痴呆的发病与年龄、情志失畅、痰浊上扰和瘀血阻滞密切相关，与心、肝、脾、肾等脏腑功能失调紧密相连；痴呆的发病部位，明清以前认为在心居多，明清后多倾向于脑；古代文献对痴呆的“症”“证”描述较多，但对“记忆认知障碍”等现代医学所明确的痴呆核心症状鲜有提及，提示古代医家对本病的认识可能不够全面和深入，但也印证了古代文献所记载的内容应包含但不完全是痴呆疾病本身，可能涉及癫痫、愚钝、健忘及神志异常等多种疾病，这就要求今人在对古代文献进行研究时要多方参详，去伪存真；与现代医学相比，痴呆古文献记载虽略显单薄，但很多典籍却清晰地记载了古代医家对本病的辨证论治思路、治法治则和遣方用药，这对我们深入探究痴呆发病的内在本质规律，寻找中医药防治本病的有效方法具有极为重要的借鉴参考和指导价值。