以病情为依据的精准化护理对肝癌切除术后患者康复质量的影响

吴燕玲， 宋均仿

(广州市红十字会医院 肝胆甲状腺外科，广东 广州，510220)

原发性肝癌(PLC)是起源于肝实质细胞和肝内胆管上皮细胞的常见恶性肿瘤，发病率和病死率居中国恶性肿瘤的第二位。手术切除是治疗肝癌的有效方法，但同时会破坏身体组织的完整性，甚至导致患者出现应激反应和新的创伤[1-2]。PLC手术造成的身体创伤和围手术期护理会直接影响患者术后康复[3]。精准化护理是一种以患者为中心、以病情为依据和以提高组织配合效率为目的的护理方法。精准化护理可明显改善患者生存质量[4]。本研究将以病情为依据的精准化护理应用于肝癌切除术后患者的护理中，探讨其对肝癌切除术后患者康复质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年4月至2020年4月于广州市红十字会医院肝胆甲状腺外科行肝癌切除术的82例患者，随机分入对照组(n=41)和观察组(n=41)。纳入标准：① 符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[5]中的诊断标准；② TNM分期为I～II期；③ 术前肝功能Child-Pugh分级为A或B级；④ 年龄18～75岁；⑤ 患者及其家属均知情同意。排除标准：① 合并其他部位恶性肿瘤；② 合并心脏、肝脏或肾脏等器官功能障碍；③ 合并精神系统疾病或正在服用与其相关的药物。两组间一般资料的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理干预 对照组患者采用常规护理干预，内容包括：① 向患者介绍病房环境，进行健康宣教，规律监测其各项生命体征和完善术前检查; ② 指导患者围手术期的饮食，引导其术中积极配合手术医师; ③ 术后观察患者进食和肛门排气等情况，并加强对其生命体征的各项监测，发现异常及时上报。

1.2.2 以病情为依据的精准化护理 观察组患者在常规护理干预的基础上采用以病情为依据的精准化护理，具体内容如下。

1.2.2.1 成立护理小组 选取科室工作经验丰富的护士担任组员，科室护士长担任组长，成立精准化护理小组。小组成员评估患者病情，依据疾病严重程度对其进行分类，讨论并设计出精准化护理流程。

1.2.2.2 术前护理 由手术室巡回护士和麻醉医师核对患者相关检查的完善情况，针对患者的疑问，以及手术和麻醉过程中存在的注意事项进行讲解。针对病情较重的患者，安排有心理咨询师资质的护理人员进行心理疏导，排解其紧张或焦虑等情绪。

1.2.2.3 术中护理 保持手术室环境安静舒适，湿度为50%～60%，温度为22～25 ℃，做好患者的保暖工作，手术结束后由麻醉医师将患者送回病房，并与病房护士做好交接工作，保证患者生命体征平稳。

1.2.2.4 术后护理 术后1～5 d密切关注患者的总胆红素(TBIL)和凝血酶原活动度(PTA)等指标变化情况。绘制变化曲线(TBIL>50 μmol/L，PTA<50%为高危人群)。术后对患者实施以病情分级为基准的精准化护理方案，具体包括：① 出血监测：术毕每隔2 h检测患者腹腔引流液的量和性状，术后24 h改为每隔4～6 h检测1次。如发现引流液中含血凝块，患者血压下降或心率加快等，则考虑术后出血，需采取紧急措施进行止血；如术后引流量在短时间内减少，则检查引流管的通畅性。② 体温监测：密切监测患者的体温变化并绘制曲线，高热患者结合血常规等检查结果综合判断有无感染，依据分泌物培养和感染指标等给予抗菌治疗。③ 出入量监测：术后记录患者的出入量，出量包括胃肠减压引流量、腹腔引流量和尿量等，入量为输液量和每日摄入液体量，维持出入量平衡。④ 并发症护理：密切关注高危人群的病情变化，严防隐匿性肝性脑病等严重并发症的发生。及时处理患者的腹痛、恶心和呕吐等并发症，可采取转移患者注意力联合药物治疗等方法减轻其症状。⑤ 饮食护理：指导患者饮食，术后常规禁食和禁水。患者肛门排气后进流质饮食，可选择米汤等易于消化的食物，待其胃肠功能好转后逐步过渡至半流质饮食，注意患者营养补充，避免出现术后便秘或排气障碍的发生。高危人群可选择肠外营养等方式保证其营养供给，待病情好转后逐步过渡为经口进食。⑥ 康复护理：定期组织健康知识讲座，向患者及其家属讲解术后康复相关知识。术后依据患者病情指导其下床活动，高危人群延缓下床活动时间，根据患者耐受程度调整活动量。

1.3 观察指标

① 记录患者术后的首次排气、首次下床活动、夜间睡眠和住院时间。② 采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[6]评价两组患者护理前后的生存质量，该量表包括心理领域、生理领域、环境领域和社会领域4个维度，分值越高表示生存质量越好。③ 出院时采用自制的护理满意率调查表对两组患者的护理满意率进行量化评定，该表从护理技能、护理安全、操作规范、医患配合和人文关怀5个方面进行评价，每个方面满分为20分，总分>90分为非常满意，81～90分为满意，60～80分为基本满意，<60分为不满意，护理满意率=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术后情况和住院时间比较

观察组的首次排气、首次下床活动和住院时间均显著短于对照组(P值均<0.05)，夜间睡眠时间显著长于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后情况和住院时间比较

2.2 两组生存质量评分比较

护理前，两组间WHOQOL-BREF各维度评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。护理后，两组的WHOQOL-BREF各维度评分均较同组护理前显著提高(P值均<0.05)，且观察组均显著高于对照组(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组WHOQOL-BREF评分比较分)

2.3 两组出院时护理满意率比较

观察组的护理满意率显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组出院时护理满意率比较

3 讨论

肝癌患者多合并肝硬化，其肝脏储备功能明显削弱，实施肝癌切除术后发生肝衰竭(PHLF)的概率显著增加，严重影响患者的生存质量。合并基础肝病的肝癌患者行肝癌切除术后发生PHLF的概率约为30%[7]。因此，围手术期对患者病情进行分级，依据病情实施护理对改善患者结局和生存质量具有至关重要的意义。精准化护理是一种新兴的护理模式，强调系统化和规范化地对护理过程加以改进，以提高护理质量，近年来被广泛应用于肿瘤患者围手术期的干预中[8-9]。

本研究对接受肝癌切除术患者实施以病情为依据的精准化护理模式，并与常规护理干预模式进行比较，结果显示，观察组的首次排气、首次下床活动和住院时间均显著短于对照组(P值均<0.05)，夜间睡眠时间显著长于对照组(P<0.05)。提示以患者病情为依据的精准化护理能够有效促进患者术后康复，改善其睡眠质量。此外，观察组的心理领域、生理领域、环境领域和社会领域评分均显著高于对照组(P值均<0.05)。这说明精准化护理模式在提高患者术后各方面的生存质量上具有一定的疗效。精准化护理相比常规护理的优势在于：① 精准化护理以患者为中心，根据不同患者群体、不同疾病阶段和不同疾病严重程度设计个性化护理方案，从而针对性地解决患者的临床问题[10]；② 精准化护理以病情为依据，以TBIL和PTA等指标识别高危人群，并制订针对性的护理措施，从而精准掌握患者病情，有效避免PHLF甚至死亡等不良事件的发生[11]；③ 肝癌患者术后难免发生术区疼痛、感染甚至肝性脑病等并发症，而精准化护理强调早期预防并发症的发生，以及尽早识别肝性脑病等严重并发症的高危人群，并实施有效干预，改善患者结局[12]；④ 精准化护理重视对患者术后饮食和康复的干预，在该护理模式下，由护理人员运用专业知识对患者进行饮食指导，评估营养风险，对缺乏营养的患者进行适当补充。此护理模式还强调术后早期活动，在充分权衡风险和获益后协助患者早期下床活动，以促进胃肠道功能的恢复。本研究结果还显示，观察组的护理满意率显著高于对照组(P<0.05)，提示精准化护理模式能够显著提高临床护理质量。

综上所述，对肝癌患者实施以病情为依据的精准化护理能够促进患者术后恢复，改善其生存质量，提高护理满意率，值得在临床上予以推广应用。