腹膜后异位妊娠1例

孙宁，王伟，侯学涛，栗俊青

1.济南市第二妇幼保健院超声科，山东 济南 271103；2.济南市第二妇幼保健院妇科，山东 济南 271103；*通信作者 栗俊青 sdlijunqing1989@sina.com

1 病例简介

女，32岁，孕4产1。主诉：停经42 d伴下腹痛0.5 d，尿妊娠试验阳性，就诊当天有少量阴道流血，呈褐色。既往史：2年前因右侧输卵管妊娠行腹腔镜下右侧输卵管切除术。实验室检查：血清人绒毛膜促性腺激素（βhCG）3 428.0 mIU/ml，超声检查示：子宫腔内未见明显妊娠囊，考虑右侧附件区宫外孕，见图1A。

患者行腹腔镜诊断+治疗术。术中见子宫正常大小，左侧输卵管迂曲，右侧输卵管缺如，两侧卵巢外观正常，病灶周边未见出血。仔细解剖右侧髂血管周围组织，暴露出妊娠组织（图1B），完整地切除妊娠组织（图1C）；包块病理结果证实为异位妊娠。术后第1天血清β-hCG降至512.6 mIU/ml，术后第3天为147.7 mIU/ml，术后第12天下降至正常水平。

图1 女，32岁，腹膜后异位妊娠。超声示右侧附件区髂外动脉上方探及大小约2.3 cm×2.1 cm囊实性团块回声，其内可见一1.0 cm×0.7 cm囊性无回声，彩色多普勒血流显像示周边及内部可见少量血流信号；双侧卵巢未见明显异常，提示右侧附件区宫外孕（A）；术中见右侧髂血管偏内侧见妊囊样组织，大小约3.0 cm×3.0 cm，考虑腹膜后妊娠（B）；术中成功取出妊囊样组织，病理结果证实为妊娠组织（C）

2 讨论

异位妊娠是指受精卵植入子宫体内子宫内膜外的组织，发病率约为11/1 000[1]，虽然近年诊断和治疗方法有所改进，但其仍然与高死亡风险相关。大多数异位妊娠为输卵管妊娠，但也可发现子宫和输卵管外的其他植入部位，这些罕见部位的异位妊娠给超声诊断和临床治疗带来了特殊的挑战，本例异位妊娠于腹膜后较为少见。非输卵管性异位妊娠的孕产妇死亡率较输卵管妊娠高7～8倍[2]。非输卵管性异位妊娠的危险因素包括既往异位妊娠病史、轻微的盆腔感染、辅助生殖技术妊娠和吸烟等[3]。

腹膜后异位妊娠的发病机制尚不清楚，目前认为妊娠囊种植于腹膜后的机制有以下几种[4]：①妊娠囊沿淋巴管移行至腹膜后间隙种植生长；②妊娠囊通过窦道向腹膜后迁移生长；③医源性腹膜后种植，主要指胚胎移植中的子宫穿孔。本例患者既往有异位妊娠手术史，考虑发病机制符合第2种情况。既往报道中腹膜后异位妊娠部位较多，尤以腹主动脉旁、下腔静脉旁间隙多见，也可见于直肠阴道间隙、闭孔、腔旁间隙或胰腺、肾脏附近。因此在进行超声检查时，必须强调对下腹部和上腹部进行全面扫查的重要性，腹部CT或MRI也可以提供可靠的影像信息，为临床诊断提供依据。本例患者进行超声检查过程中，超声医师并未在宫腔及附件区探及明显异位妊娠包块，而是在髂外动脉上方发现可疑包块并及时反馈给临床医师，为临床手术探查提供了方向。

总之，当育龄期女性出现妊娠试验阳性且宫腔“空虚”时，超声检查不仅要扫查是否为输卵管妊娠（最常见的异位妊娠部位），还要考虑在较罕见部位发生异位妊娠的可能性。如患者腹部症状明显，同时血清βhCG>1 500 mU/ml，且超声图像上未见明显异位妊娠的表现[5]，需立即通过其他诊断方法或腹腔镜探查进一步明确诊断。