超声评估初产妇产后6周腹直肌分离情况及影响因素

蔡留芸，邓芯茹，陆彦旭，罗小东

重庆医科大学附属第二医院妇产科超声，重庆 400010；*通信作者 罗小东 981831462@qq.com

人体腹直肌在腹中线融合，正常非妊娠状态下两侧腹直肌间距离（inter-rectus distance，IRD）不超过1～2 cm。腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）是由于后天因素引起腹直肌沿肌肉长轴分离超过正常宽度所致[1]，常见于孕期及产后。既往研究显示，妊娠晚期、产后6周、半年及1年时DRA发生率分别为100%、60%、45%和32%[2-3]。DRA会导致腹部皮肤和肌肉松弛，严重时甚至引起腹壁膨出。目前关于DRA和腰背痛及盆腔痛的关系尚有争议[3]。近年，超声广泛应用于产后腹直肌和盆底肌的检测，其准确性得到广泛认可[4-6]，但尚缺乏超声诊断DRA的统一标准。本研究拟分析产后6周时初产妇DRA状况及影响因素，以期为产后6周时DRA的诊断、预防及干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2019年1—12月于重庆医科大学附属第二医院妇产科门诊进行产后检查的初产妇1 116例，其中单胎妊娠1 102例，双胎妊娠14例，平均年龄（28.2±3.4）岁，孕前体质量指数（BMI）为（20.8±2.7）kg/m2，产后42 d BMI为（22.7±2.8）kg/m2，新生儿出生体质量1 900～4 800 g。纳入标准：①产后（42±3）d；②本次妊娠为单胎或双胎妊娠；③本次为初次分娩；④足月分娩（单胎分娩孕周≥37周，双胎分娩孕周≥36周）；⑤在本院进行产检及分娩，可从住院病历中获取分娩前腹围、宫高等信息。排除标准：①有先天腹壁肌肉或神经缺陷；②既往有非足月分娩史或>24周引产史。

由1名超声医师指导产妇填写基本情况，包括身高、体质量、新生儿出生体质量、分娩方式、孕产史等，查阅住院档案获取产妇腹围及宫高。所有受试者均签署知情同意书，本研究经重庆医科大学附属第二医院伦理委员会批准（批准号〔2019〕326）。

1.2 仪器及方法 采用Philips HD15彩色多普勒超声诊断仪，探头L12-5，频率12.5 MHz。超声探头放置于腹部正中线位置，横切测量脐环上方5 cm、脐环上方3 cm、脐环、脐环下方3 cm、脐环下方5 cm共5个位点处的IRD。分别测量静息状态（受检者平卧，双上肢平放于身体两侧，下肢屈曲放松腹部肌肉）和屈曲状态（受检者平卧，双上肢平放于身体两侧，下肢弯曲放松腹壁肌肉，做抬头、抬肩动作）下各位点的IRD。每次测量均在产妇呼气末立即采集静止图像，两侧腹直肌内侧缘的距离为IRD（图1）。所有腹直肌检查均由同一位超声科主治医师完成。

图1 IRD测量。A、B分别为静息状态和屈曲状态下。RA：腹直肌

1.3 DRA诊断标准 参照文献[1]将DRA受累区域分为剑突下、上腹部、脐部、脐下及耻骨联合上方。脐环处/脐环上3 cm/脐环下3 cm处任何部位静息状态下IRD>20 mm诊断为脐部DRA，脐环上方5 cm处静息状态下IRD>20 mm诊断为脐上DRA，脐环下方5 cm处静息状态下IRD>20 mm诊断为脐下DRA。IRD 21～30 mm为轻度DRA，31～50 mm为中度DRA，>50 mm为重度DRA。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，计量资料以表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD法；计数资料组间比较采用χ2检验。采用有序Logistic回归分析影响DRA的因素，计算比值比（OR）及95%可信区间（95%CI）描述相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 1 116例初产妇静息状态及屈曲状态下IRD超声测量结果 脐上5 cm、脐上3 cm、脐环处、脐下3 cm、脐下5 cm静息状态及屈曲状态下第10、25、50、75、90百分位的超声测量结果见表1。

表1 1 116例初产妇不同位点静息状态及屈曲状态下IRD百分位数（mm）

5个部位静息状态下的IRD均大于屈曲状态，差异有统计学意义（P均<0.05）。静息状态下5个位点IRD差异有统计学意义（F=1 339.81，P<0.001），脐环处IRD最大，与其余部位两两比较差异均有统计学意义（P均<0.05）；屈曲状态下5个位点IRD差异有统计学意义（F=2 000.64，P<0.001），脐环处IRD最大，与其余部位两两比较差异均有统计学意义（P均<0.05），见表2。

表2 1 116例初产妇不同状态下、不同部位的IRD比较（mm，±s）

表2 1 116例初产妇不同状态下、不同部位的IRD比较（mm，±s）

注：a与脐环处比较，P<0.05；b与脐上5 cm比较，P<0.05；c与脐上3 cm比较，P<0.05；d与脐下3 cm比较，P<0.05；e与脐下5 cm比较，P<0.05。IRD：腹直肌间距离

脐上5 cm（mm） 18.96±8.27acde 15.85±7.17acde 17.137 <0.001<0.05脐环处（mm） 31.61±9.82bcde 22.03±8.96bcde 8.632 <0.01脐上3 cm（mm）22.58±8.03abde 18.81±7.43abde 4.512<0.001脐下5 cm（mm） 2.56±5.38abcd 1.57±4.20abcd 71.829 <0.001脐下3 cm（mm）12.93±8.03abce 8.59±6.32abce 27.652 F值1339.81 2000.64 P值 <0.001 <0.001

2.2 产后6周DRA情况 1 116例初产妇DRA发生率为90.8%（1 013/1 116），其中轻度DRA 35.7%（398/1 116），中度DRA 50%（558/1 116），重度DRA 5.1%（57/1 116）。脐部DRA 78.7%（797/1 013），脐上DRA 4.9%（50/1 013），脐部合并脐上DRA 15.8%（160/1 013），脐部合并脐上及脐下DRA 0.6%（6/1 013）。

2.3 初产妇产后6周DRA的单因素分析 正常组、轻度DRA组、中度DRA组和重度DRA组产妇年龄、孕前体质量、孕前及产后6周时BMI、孕期体质量增加、孕晚期宫高、腹围、新生儿出生体质量、分娩方式比较，差异均有统计学意义（P均<0.001），各组产妇身高差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 1 116例初产妇DRA相关危险因素比较

2.4 初产妇产后6周时DRA的多因素分析 将连续变量年龄、孕期增重、孕前/产后6周时BMI、宫高、腹围、新生儿出生体质量转化为分类变量，多因素Logistic回归分析显示，剖宫产、新生儿体质量≥3 500 g、腹围≥100 cm、宫高≥35 cm、双胎妊娠是产后6周DRA的危险因素（表4）。

表4 DRA危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

DRA会导致腹部皮肤和肌肉松弛，严重时会引起腹壁膨出、腹壁疝[7]，且DRA患者发生腰痛及盆底功能障碍性疾病的风险亦增加[8-10]。DRA，尤其是中度和重度DRA不仅影响外观形象，对健康也有不良影响。超声可以精确测量IRD，定量评估DRA的严重程度，为产妇产后康复提供有效的诊断信息。

3.1 初产妇产后6周DRA发生情况 目前缺乏DRA诊断的国际统一标准，不同研究使用的诊断方法、腹直肌检查位点存在差异。Sperstad等[3]应用触诊的方法，在脐环处、脐环上方或下方4.5 cm任一部位IRD>2指宽诊断为DRA，并发现产后6周、产后6个月及产后12个月DRA发生率分别为60.0%、45.4%及32.6%。Fernandes等[2]应用超声检查的方法，定义脐环下方2 cm处IRD>16 mm为DRA，并报道产后6～8周、12～14周和6个月DRA发生率分别为52.4%、53.6%和39.3%。本研究根据德国疝协会及国际内镜疝学会关于腹直肌分离的共识[1]，静息状态下超声测量IRD>2 cm诊断DRA，结果显示产后6周时DRA发生率为90.8%，高于文献[2-3]报道，其原因为本研究所依据的DRA诊断标准较其他研究相对更严格。进一步分析DRA的严重程度发现，产后6周时产妇以轻度及中度DRA为主，仅5.1%的产妇发生重度DRA。既往研究表明，产后6周时腹直肌处于自然恢复的状态[2-3]，推测大部分轻度DRA及部分中度和重度DRA可逐渐恢复正常。产后短期内的DRA应属于特定时期的生理现象，超声可以准确判断DRA的严重程度，为临床干预提供参考。

本研究分析不同位点DRA发现，产后6周时脐环处IRD最大，脐部DRA最常见，与Sperstad等[3]及Mota等[11]的研究结果类似。此外，本研究发现脐环处屈曲状态下IRD较静息状态小约1 cm，中、重度DRA中，屈曲状态下IRD较静息状态缩窄更明显。因此，屈曲状态下评估腹直肌是否分离可能低估了DRA的严重程度。本研究发现，约3.5%的产后女性屈曲状态下IRD较静息状态宽度增加，可能与腹部肌肉之间不协调有关。此外，个体结缔组织薄弱也可能是屈曲状态下DRA更明显的原因。

3.2 初产妇产后6周发生DRA的高危因素 目前关于产后DRA的高危因素存在争议，传统观点认为孕前肥胖、巨大儿、孕期体质量增加过多、多次分娩等是产后DRA的高危因素，但缺乏高质量的研究支持。王青等[12]研究发现，剖宫产、新生儿体质量更大及产后BMI更低者产后6周发生DRA的风险更大。本研究结果表明，双胎妊娠、宫高大、腹围大、新生儿体质量大、剖宫产是产后6周DRA的危险因素，与上述研究结果一致。新生儿体质量大或双胎妊娠会使孕妇宫高和腹围过度增大，导致腹部肌肉被过度拉伸，从而容易发生DRA。即使剖宫产术中对腹直肌进行缝合，但腹直肌被撕拉所致的直接损伤是产后6周DRA的危险因素之一。本研究多因素分析显示，BMI不是产后6周DRA的危险因素。然而王青等[12]报道产后BMI低是产后6周DRA的高危因素，其原因可能为触诊精确度较差，肥胖者腹直肌边缘触诊不清，可能存在假阴性。因此，肥胖产妇腹直肌边缘触及不清者，推荐使用超声检查腹直肌，可为产后康复提供准确的诊断数据。

本研究为产后短时间内DRA的回顾性研究，产后更长时间腹直肌的恢复情况及影响因素需后续进一步研究。尽管目前有较多关于DRA的治疗方法[13-16]，但尚缺乏大样本高质量的研究。因此，孕期合理控制胎儿体质量，避免孕期过大的宫高和腹围，尽可能选择顺产，可以减少产后短期内DRA的风险。