超声心动图二尖瓣和左心室参数对二尖瓣收缩期前向运动的评估价值

冼俊秀，苏春晓，陈辉，曾德才，蒋春兰，吴棘

广西医科大学第一附属医院超声科，广西 南宁 530021；*通信作者 吴棘 gxnnwuji@126.com

二尖瓣收缩期前向运动（systolic anterior motion，SAM）是指二尖瓣前瓣或腱索在心脏收缩期时向左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）前移，可以引起LVOT的血流动力学障碍，从而引起各种左心功能不全症状，其主要发生于肥厚型梗阻性心肌病[1]或二尖瓣成形手术后患者中，是二尖瓣成形手术的严重并发症，现代手术方式无法完全避免[2]。本研究拟分析超声心动图测量二尖瓣及左心室结构参数对SAM的评价效能，以及与LVOT收缩期压差的相关性，筛选参考价值高的参数，并获得最佳截断值，为临床危险分层提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月—2020年9月于广西医科大学第一附属医院行超声心动图检查证实有明确的SAM现象的患者。排除标准：①合并风湿性心脏病或冠心病史、二尖瓣装置器质性病变、合并心内畸形、心脏手术后者；②左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<50%；③图像质量较差者。最终纳入46例患者，其中男22例，女24例；年龄41～82岁，平均（57.3±12.2）岁，其中13例为排除其他病因后经超声心动图诊断为肥厚型心肌病，26例原发或继发性高血压病，3例既往有血压升高史，4例考虑肥厚型心肌病但临床未明确诊断。所有患者均出现室间隔增厚（>12 mm），其中32例出现血流动力学意义的LVOT狭窄（LVOT压差>30 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。另纳入30名健康体检者作为正常对照组，其中男17例，女13例；年龄18～78岁，平均（46.1±16.2）岁。记录所有受检者的基本信息及超声心动图结果。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Philips Epic 7C、iE33型彩色超声心动图成像仪，经胸探头S5-1，频率1～5 MHz。收集SAM组及正常对照组的超声心动图资料，分别于胸骨旁左心室长轴切面舒张晚期测量二尖瓣环内径，前、后瓣长度；于胸骨旁左心室长轴切面收缩早期测量主动脉瓣-二尖瓣环角度（aortic-mitral angle，AMA），前、后瓣角度，对合高度，二尖瓣对合点-室间隔距离（coaptation point-septum distance，C-septum），二尖瓣对合点水平左心室内径，C-septum与该水平左心室内径的比值，室间隔基底段厚度，LVOT内径，于心尖五腔切面使用连续波多普勒技术测量LVOT压差；于胸骨旁左心室长轴切面使用M型超声测量LVEF。SAM的典型超声心动图表现及部分参数测量方法见图1。

图1 SAM组患者典型超声心动图表现。A.胸骨旁左心室长轴切面，二尖瓣前瓣及腱索SAM（箭），对应处左心室流出道内探及五彩镶嵌的高速射流信号；B.左心室流出道前向血流速度加快、压差升高；C.左心室长轴二尖瓣M 型图像，收缩期二尖瓣前叶抬高贴近室间隔（箭）；D.部分参数测量示意图。SAM：二尖瓣收缩期前向运动；C-septum：二尖瓣对合点-室间隔距离；AMA：主动脉瓣-二尖瓣环角度

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件，符合正态分布的连续性变量以表示，两组间比较使用独立样本t检验，使用受试者工作特征（ROC）曲线评价各参数对SAM的预测效能，并计算最佳截断值，使用Spearman相关分析两参数间的相关程度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAM组与对照组二尖瓣和左心室各项参数比较SAM组患者二尖瓣环内径、后瓣长度、前瓣角度、后瓣角度、室间隔基底段厚度、LVOT压差、LVEF均大于对照组；而AMA、LVOT内径、C-septum、二尖瓣对合点水平左心室内径、C-septum与该水平左心室内径比值均小于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05），见表1。两组二尖瓣对合高度及前瓣长度差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 SAM组与对照组的二尖瓣和左心室各项参数比较（¯x±s）

2.2 各参数诊断SAM的ROC曲线分析 AMA、二尖瓣环内径、后瓣长度、前瓣角度、后瓣角度、C-septum、二尖瓣对合点水平左心室内径、C-septum与该水平左心室内径比值、室间隔基底段厚度、LVOT内径、LVOT压差、LVEF的AUC均>0.5，对SAM有一定的预测效能，其中室间隔基底段厚度、LVOT压差、C-septum与该水平左心室内径比值、C-septum的AUC均较大，分别为0.991、0.973、0.970、0.960，通过约登指数表获得最佳截断值分别为11.75 mm、27.50 mmHg、0.50、15.95 mm，对应的敏感度分别为97.8%、70.5%、89.1%、82.6%，特异度均为100%，其余各参数见表2。

表2 二尖瓣和左心室各参数对SAM的预测效能

2.3 二尖瓣和左心室各参数与收缩期LVOT压差的Spearman相关分析 LVOT压差与二尖瓣环内径、后瓣长度、前瓣角度、后瓣角度、室间隔基底段厚度、LVEF呈显著正相关（r=0.411、0.452、0.432、0.335、0.807、0.302，P均<0.01）；与AMA、LVOT内径、Cseptum、对合点水平左心室内径、C-septum与该水平左心室内径比值呈显著负相关（r=-0.511、-0.674、-0.840、-0.511、-0.816，P均<0.01），其中与C-septum、C-septum与该水平左心室内径比值、室间隔基底段厚度相关性较强。

3 讨论

超声心动图可用于定位二尖瓣病变[2]，于二尖瓣成形术中监测及术后随访[3]，也可在术前及时发现其危险因素，帮助诊断和干预。二尖瓣SAM是二尖瓣成形术的严重并发症之一，可能导致手术失败，需要二次成形或更换瓣膜[4-5]。近年研究发现，术后并发SAM的概率为4%～10%，中长期随访报道其病死率为1.3%～2.0%[6-7]。Manabe等[8]提出，在SAM形成中起关键作用的危险因素是C-septum、二尖瓣前叶超过对合点的残留小叶长度及LVOT血流速度（LVOT压差），其中最重要的是C-septum。Levine等[9]提出由于血液涡流等原因使前瓣尖端于舒张末期时前移，收缩期时LVOT的高速血流则进一步将瓣膜推向室间隔，促使SAM发生。根据二尖瓣成形术前发现的危险因素，术中可以采用相应的手术方式干预进行预防，如缩短瓣叶长度[3]、预防性室间隔肥厚心肌切除等；对于术后发生SAM的患者，首选药物治疗改善LVOT压差和二尖瓣反流，少部分患者仍需要再次手术[10]。

在部分患者中，尽管左心室内径较大，但实际上二尖瓣对合点仍相对靠近室间隔并引起SAM，因此本研究测算C-septum与对合点水平左心室内径的比值，该比值反映了二尖瓣对合点所处在该水平上左心室中的位置，比值越小，二尖瓣对合点越靠近室间隔；反之则远离，以期校正左心室大小对结果的影响。由于左心室收缩功能对LVOT的血流动力学影响较大，为避免混杂因素，收集数据时排除LVEF<50%的病例。

既往研究显示，手术前AMA较小、室间隔基底段增厚[3]、二尖瓣瓣叶过长[11]且二尖瓣后瓣组织过多[8]、C-septum较小[12]、左心室较小或高动力状态等均会增加二尖瓣成形术后发生SAM的风险。本研究中SAM组较对照组的二尖瓣环内径较大、瓣膜角度增加、后瓣较长，AMA减小即二尖瓣相对靠近LVOT，室间隔基底段较厚，LVOT内径、C-septum、二尖瓣对合点水平左心室内径、C-septum与该水平左心室内径比值较小，LVOT压差、LVEF较高。SAM组前叶长度较对照组有增大的趋势，二尖瓣对合高度较对照组有减小的趋势，但无显著差异，考虑与样本量较少有关。进一步进行ROC曲线分析发现，室间隔基底段厚度、LVOT压差、C-septum与对合点水平左心室内径比值、C-septum的AUC较大，最佳截断值分别为11.75 mm、27.5 mmHg、0.5、15.95 mm，对应的敏感度分别为97.8%、70.5%、89.1%、82.6%，特异度均为100%，提示以上参数对患者发生SAM的评估效能高，且高于其他参数，具有较高的临床应用价值。根据最佳截断值可理解为，当患者的C-septum、C-septum与该水平左心室内径比值较低并接近其截断值时，即二尖瓣对合点靠近该水平左心室内径的一半并靠近室间隔时，或室间隔基底段厚度、LVOT压差较高并接近其截断值时，发生SAM的风险较高，以上参数可用于识别此类患者，帮助外科医师调整其修复技术，以最大程度地降低风险。

大部分SAM患者无症状或仅有轻微的咳嗽、劳力性呼吸困难，少数患者由于严重的LVOT梗阻或二尖瓣关闭不全导致左心功能不全[13]。既往研究发现，LVOT压差（或血流速度）与SAM的程度显著相关，对隐匿性梗阻也有独立预测价值[14]，且在临床工作中LVOT压差也常用于观察SAM引起的LVOT梗阻程度。本研究发现，在两组差异显著的参数中，LVOT压差与室间隔基底段厚度呈较强正相关，与C-septum、Cseptum与该水平左心室内径比值呈较强负相关，表明室间隔基底段增厚、二尖瓣对合点靠近室间隔与LVOT压差升高有显著的关联。以上各参数能反映SAM引起的LVOT梗阻，从而提示患者临床预后效果。

近年国内有心外科医师提出测量二尖瓣对合点LVOT截面积与该水平左心室截面积比值，以此评价肥厚型心肌病患者的二尖瓣对合点与室间隔的位置关系[15]。本研究提出的C-septum与对合点水平左心室内径比值校正了左心室大小对C-septum的影响，能从数值上直观体现二尖瓣对合点的位置关系，便于与临床医师沟通协助诊断，且临床应用相对便捷简易，能在进行超声心动图检查时快速测算。然而，当室间隔与瓣叶结构较不规则时，尚无法全面评价LVOT的空间结构，二维或三维层面的观察及探索将是今后的研究方向；并且对于二尖瓣成形术后评价的实用性有待今后继续观察。由于本研究样本量较少，未能讨论不同病因对SAM的影响。

总之，室间隔基底段厚度、C-septum以及Cseptum与对合点水平左心室内径比值对于SAM的发生具有较高的评估效能，可以通过最佳截断值及时识别高风险患者，有助于外科医师调整修复方案；且与SAM引起的LVOT梗阻相关，从而反映患者的临床症状及预后。