胸廓内动脉参与肺结核大咯血供血的动脉栓塞研究

李颖，李强，冯燕，张丹，林虎，郭现利

1.解放军总医院第八医学中心呼吸与危重症医学部，北京 100091；2.山东省冠县人民医院东古城分院放射科，山东 冠县252500；*通信作者 李强 liqiang309@sina.com

大咯血是指咯血量超过300 ml/24 h或一次咯血量超过100 ml[1]。咯血在肺结核中的发生率为20%～90%，每年死于结核病的人数达13万，肺结核大咯血内科保守治疗的病死率为50%以上[2-3]。支气管动脉栓塞术（bronchial arterial embolization，BAE）是通过导管将栓塞剂有选择性地注入某一支支气管动脉，以堵塞血管，控制大出血，是大咯血患者内科治疗无效时首选的止血治疗方法[3-5]。比较支气管扩张或肿瘤致咯血，肺结核病变具有病程长、合并胸膜病变率等特点，造成体循环侧支动脉参与供血更为丰富，其漏栓是造成咯血复发的重要原因[4-8]。胸廓内动脉（internalthoracic artery，ITA）是参与肺部供血的最主要的体循环动脉。本研究拟回顾性分析对ITA进行动脉栓塞的肺结核大咯血患者，评价发生ITA供血患者的病变特点以及对其进行动脉栓塞的疗效和并发症，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2017年6月—2020年7月解放军总医院第八医学中心168例行动脉栓塞止血治疗（共202次）的肺结核大咯血患者，均符合介入手术指征：①急性大量咯血（咯血量>300 ml/24 h或1次咯血量>100 ml）；②24 h咯血量<300 ml，但患者有长期咯血史且内科止血效果不佳，同时患者及家属强烈要求行介入手术止血治疗。其中，142例仅栓塞1次，20例栓塞2次，5例栓塞3次，1例栓塞5次。本研究纳入其中ITA参与肺部病灶供血102例患者，男90例，女12例；年龄20～86岁，平均（53.3±15.7）岁。所有患者及家属术前均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核批准（309202101050812）。

1.2 方法

1.2.1 介入栓塞 患者术前停用加压素至少20 min以上。采用非离子型对比剂碘普罗胺注射液（370 mgI/ml）。常规行动脉造影的动脉包括支气管动脉、双侧锁骨下动脉和双侧ITA。另外，根据术前CT所显示的病变范围及部位，选择性地寻找其他可能引起出血的侧支血管，如膈下动脉、肋间动脉等进行血管造影。如发现有造影剂溢出或肺动脉早显影征象（即体循环动脉-肺动脉分流道）存在，则进行动脉栓塞。栓塞材料包括粒径300～600 μm 或500～700 μm 聚乙烯醇颗粒（polyvinyl alcohol，PVA）、微钢圈。具体栓塞方法：当微导管超选至ITA支气管支或变异支气管动脉时，单纯用PVA颗粒栓塞；当超选困难时，用微钢圈栓塞廓内动脉中远段，以便进行支气管支超选择性插管，如仍然插管困难，微导管头端位于ITA支气管支或变异支气管动脉开口，轻柔推注PVA颗粒；微钢圈不单独使用。

1.2.2 术后处理 术后给予补液、利尿以促进造影剂排出，继续内科药物止血治疗2～3 d，积极纠正凝血功能障碍。出现胸痛、胸闷等栓塞综合征者给予吸氧、止痛、解痉等对症处理。

1.3 疗效判定标准[1,9]①即刻止血：活动性咯血经栓塞后即刻停止；②早期复发出血：栓塞术后1个月内发生复发出血；③远期再出血：栓塞术后1个月以上再发生出血。

1.4 统计学方法 符合正态分布的计量资料以表示，发生率以百分比表示。

2 结果

2.1 病变分布及特点 102例（100.0%）患者两肺上叶均累及，同时累及下叶67例（65.7%），同时累及中叶7例（6.9%），同时累及舌叶4例（3.9%）。合并肺叶毁损28例（27.5%），合并支气管扩张37例（36.3%），合并胸膜增厚粘连或胸膜炎40例（39.2%），合并空洞63例（61.8%），空洞内见曲霉菌球16例（15.7%）。

2.2 造影结果 102例患者选择性ITA造影显示向病变区发出的血管分支（“责任”动脉）有不同程度的血管管径增粗、扭曲、分支增多紊乱，实质期病变区出现网状或片状新生血管，均可见肺动脉早显影ITA分支-肺动脉分流道（ITA-pulmonary artery shunt，ITA-PA shunt）。未见明确肺静脉分流，亦未见造影剂外溢征象。

102例患者共发现119支参与供血的ITA。左侧ITA 43例（42.2%），右侧ITA 42例（41.2%），双侧17例（16.7%）（图1），两侧发生率基本相同。52例（51.0%）ITA发出异位支气管动脉（ectopic bronchial arteries，EBAs）共57支，其中5例（4.9%）患者为双侧均发出EBAs。出现一侧ITA发出吻合支向对侧支气管动脉供血8例（7.8%），其中右侧ITA向左肺供血6例，左侧ITA向右肺供血2例。102例患者共行118支ITA栓塞。单用PVA颗粒45例（44.1%），PVA颗粒联合微钢圈使用57例（55.9%）。102例患者支气管动脉、肋间动脉、ITA等所有“责任”血管所用的栓塞剂类型及平均用量为：粒径350～560 μm PVA颗粒（1.5±0.8）g（范围0～4.0 g）；粒径560～710 μm PVA颗粒（0.4±0.6）g（范围0～2.0 g）；微钢圈（1.0±1.4）枚（范围0～10枚）。

图1 男，61岁，继发性肺结核。间断咯血6年，加重5 d，最大一次咯血量约150 ml。A.胸部CT平扫示左侧胸廊塌陷，左肺毁损，内见曲霉菌球影（箭头），左侧胸膜增厚，右肺可见索条状、斑块状陈旧性结核病灶影（箭）；B.左侧支气管动脉造影示动脉管径增粗、扭曲、分支增多紊乱，病变区出现血管网，且肺动脉分支早显影（支气管动脉-肺动脉分流道，箭）；C.左侧ITA造影示动脉分支管径增粗（星号）、分支增多紊乱，病变区出现异常血管网（箭头），且肺动脉分支早显影（箭）；D.右侧ITA造影示发出动脉分支（箭）向左肺供血，超选择性造影显示病变区异常血管网（箭头）及肺动脉分支分流道（星号）；E.左侧胸外侧动脉造影示动脉管径增粗（箭），分支增多紊乱、病变区异常血管网（箭头）及肺动脉分支分流道（星号）；F、G.左侧T3～7肋间动脉造影示动脉管径增粗（箭），病变区血管网（箭头）及肺动脉分流道形成（星号）

2.3 栓塞治疗及随访结果 治疗后所有患者咯血立即停止，即刻止血成功率为100%。所有患者术后随访6～41个月，89例（87.3%）咯血无复发，13例（12.7%）咯血复发。其中早期复发出血率为3.9%（4/102），术后出血时间6～15 d，平均（10.3±4.0）d；远期再出血率为8.8%（9/102），术后出血时间1.2～39个月，平均（19.6±12.3）个月。6例（5.9%）再出血者ITA造影后再次显示了ITA-PA分流道：早期复发出血1例，再通时间为8 d；远期再出血5例，再通时间8～29个月，平均（16.8±8.6）个月。13例中，2例合并曲霉菌病，再通时间分别为术后15 d及11个月。

2.4 同时发现其他参与供血并栓塞的动脉 支气管动脉102例（100.0%），肋间动脉62例（60.8%），甲状颈干29例（28.4%），肋颈干18例（17.6），胸肩峰动脉28例（27.5%），胸外侧动脉23例（22.5%），肩胛动脉3例（2.9%），膈下动脉16例（15.7%），食管固有动脉3例（2.9%）。

2.5 并发症 中低度发热30例（29.4%），抗菌素等经对症处理3～7 d后症状消失；胸痛79例（77.5%），经止痛治疗4～10 d后缓解。21例（20.1%）伴有轻度呼吸困难，给予解痉、止痛、镇静、吸氧后症状均于12 h内逐渐消失。无脊髓损伤及异位栓塞等并发症出现。

3 讨论

3.1 ITA参与发生大咯血的肺结核的病变特点 肺结核病变供血动脉具有多重性特点。发生咯血的动脉大部分源于肺部体循环系统，主要为支气管动脉，其他也有来自肋间动脉、膈下动脉、ITA、甲状颈干等，少数源于肺动脉分支[5-7,9-12]。这些研究主要集中于病变累及的相关动脉造影表现、动脉栓塞疗效及影响因素[13-14]。但关于ITA参与发生大咯血的肺结核的病变特点、大样本研究中的ITA参与供血发生率无相关报道。本研究中，50.5%的大咯血肺结核患者有ITA参与病灶供血。所有ITA参与咯血供血的患者病变均位于两肺上叶且不局限于两上肺。因此，肺结核咯血患者行BAE时，不能仅行支气管动脉造影探查。ITA应与支气管动脉一样，为必须做选择性造影进行探查的血管，单纯依靠锁骨下动脉造影可能会遗漏。合并空洞、肺叶毁损、支气管扩张、胸膜增厚粘连或胸膜炎等改变者提示ITA可能有供血，行同侧选择性ITA造影尤其有价值。

3.2 发自ITA的EBAs的发生率 EBAs是起源于胸主动脉胸5椎体上缘至胸6椎体下缘外的支气管动脉，可起源于头臂干、锁骨下动脉、ITA、甲状颈干、肋颈干、心包膈动脉、膈下动脉、下段降主动脉及冠状动脉等，发生率为8.3%～36%[6,15-18]，特点为开口位于ITA起始部，向内下方走行，先进入肺门（根）、与支气管分布伴行。与ITA的支气管支或非支气管系体循环动脉不同。本研究中，发自ITA的EBAs的发生率为51%，远高于上述报道，其原因可能是：①本组患者的结核感染病史较长，长期慢性炎症刺激造成细小或潜在的EBAs动脉增粗。②病例较多的报道主要是以增强CT观察，可能会遗漏部分细小的EBAs，而本组患者均为血管造影证实，敏感度较高。从另一个角度表明肺结核大咯血患者行选择性ITA造影的价值。

3.3 ITA栓塞后血管再通的原因 6例咯血复发患者ITA-PA分流道再通，其中1例属于早期复发出血，原因为ITA起点附近的较长且下伸范围较远的迷走外侧肋动脉分支为供血再通。文献报道出现率约为10%[19]，本组患者中的出现率相仿（8.8%，9例），其原因为第一次介入栓塞治疗时，微导管未能超选至迷走外侧肋动脉，即对ITA主干行保护性栓塞，近段注入PVA颗粒。由于担心PVA颗粒反流至椎动脉，致使迷走外侧肋动脉栓塞程度不足，从而造成血管再通；第二次介入栓塞治疗，微导管超选至迷走外侧肋动脉，再以PVA颗粒栓塞，此例患者未再复发出血。5例远期再出血患者中，1例为超选择性插入ITA支气管支单纯以PVA颗粒栓塞；4例为主干行钢圈保护性栓塞、微导管贴在支气管支开口注入PVA颗粒。此5例由于发生术后再通时间较长（8～29个月），考虑为疾病进展所致。因此，如不能超选至ITA的出血支进行栓塞，主干钢圈保护性栓塞加微导管放置在支气管支开口注入PVA颗粒栓塞的方法同为有效，但要警惕栓塞剂反流。

3.4 本研究的局限性 ITA栓塞是作为动脉栓塞术的一个补充部分，患者的选择会存在偏倚。此外，本研究为回顾性分析，术后随访时间长短不一，这些均能影响对ITA栓塞术长期疗效的评价。本结果仅能作出倾向性结论，有待后续研究延长随访时间，进一步验证结论。

总之，肺结核大咯血患者病变位于上叶，且合并空洞、肺叶毁损、支气管扩张、胸膜增厚粘连或胸膜炎等病变者，ITA参与供血发生率较高，应常规性行选择性ITA造影。栓塞ITA技术上可行，安全性很高。