纤维支气管镜辅助治疗重症呼吸机相关性肺炎的效果观察

位 娟

（睢宁县人民医院呼吸内科，江苏 徐州 221299）

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是指机械通气48 h至拔管后48 h之间发生的肺炎，属于医院获得性肺炎的常见类型。患者发生VAP后，不仅会延长住院时间，严重者还可因脓毒症、多器官功能衰竭威胁生命安全；此外，由于其病因、诊断、治疗和一般肺炎不同，其已成为医护人员关注的重点。重症VAP临床治疗的关键在于控制患者肺部感染，改善患者的呼吸和通气功能。常规营养支持、机械通气、抗感染、吸痰等治疗虽然能够改善患者呼吸生理功能，但无法彻底清除呼吸气道内黏稠痰液，疗效较差[1]。随着医疗技术的进步，纤维支气管镜在呼吸内科的应用更加广泛，对于肺部疾病兼具诊断和治疗的作用，辅助使用支气管镜治疗能提高疗效，具有无创、安全、可重复操作的优势[2]。本研究选取42例重症VAP患者为研究对象，旨在探讨纤维支气管镜辅助治疗重症VAP的临床价值，以期为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月至2020年12月睢宁县人民医院收治的42例重症VAP患者，按照随机数字表法分为对照组（21例）和试验组（21例）。对照组患者中男性13例，女性8例；年龄26～78岁，平均（46.79±12.55）岁；机械通气时间5～12 d，平均（8.34±2.26） d。试验组患者中男性12例，女性9例；年龄25～79岁，平均（45.83±11.79）岁；机械通气时间5～13 d，平均（8.70±2.45） d。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《呼吸机相关性肺炎诊断，预防和治疗指南（2013）》[3]中的相关诊断标准者；年龄18～80岁者；依据临床症状体征、影像学检查及实验室检查确诊为重症VAP者等。排除标准：有明确精神病史者；心、肝、肾器质性病变者；合并其他肺部疾病（如肺不张、肺结核、肺部肿瘤等）者等。本研究经睢宁县人民医院医学伦理委员会审核批准，且患者或家属知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 给予对照组患者常规治疗，包括营养支持、机械通气、抗感染、使用吸痰管按需吸痰等，治疗期间，密切监测患者心率、呼吸、脉搏、体温等指标，维持生命体征的稳定性[4]。试验组患者在对照组的基础上辅助使用纤维支气管镜（上海成运医疗器械股份有限公司，型号：FB-53A）治疗。镇静、镇痛下经气管插管导管处，插入纤维支气管镜予以观察直视下吸痰，观察支气管病变部位的黏膜情况。对0.9%氯化钠注射液加温处理，控制在37 ℃左右，从活检孔注入支气管内，20 mL/次，总剂量为100 mL，注入痰液较多处，使用负压引流设备将分泌物和灌洗液吸出，确保液体排净，1次/d。必要时，还可以注入抗生素稀释液保留治疗。

1.3 观察指标 ①临床疗效。症状全部消失，实验室指标复查正常，视为显效；症状得到控制，实验室指标改善，视为好转；症状未见好转甚至加重，视为无效[3]。总有效率=显效率+好转率。②治疗时间。比较两组患者机械通气时间、感染控制时间及ICU住院时间。③感染指标。分别抽取两组患者治疗前后5 mL的空腹静脉血，一部分血液采用全自动生化分析仪检测白细胞计数（WBC）水平，将另一部分血液置于离心装置（参数设置：转速3 000 r/min，时间10 min）离心后，取血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清C- 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平。④血气指标。分别抽取两组患者治疗前后5 mL动脉血，用全自动血气分析仪检测动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）水平、pH值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理，计数资料用[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料用(±s)表示，行t检验。以P ＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 试验组患者临床总有效率为90.48%，高于对照组的61.90%，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 治疗时间 试验组患者机械通气时间、感染控制时间及ICU住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05），见表2。

表2 两组患者治疗时间比较(±s, d)

表2 两组患者治疗时间比较(±s, d)

组别 例数 机械通气时间 感染控制时间 ICU住院时间对照组 21 7.22±1.87 8.10±2.05 11.43±2.66试验组 21 5.97±1.46 6.45±1.72 7.96±1.83 t值 2.414 2.826 4.925 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 感染指标 与治疗前比，治疗后两组患者WBC、血清CRP、PCT水平均降低，且试验组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者感染指标比较(±s)

表3 两组患者感染指标比较(±s)

注：与治疗前比，*P ＜ 0.05。WBC：白细胞计数；PCT：降钙素原；CRP：C- 反应蛋白。

组别 例数WBC(×109/L) PCT(ng/L) CRP(mg/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 21 20.83±3.17 9.20±1.75* 27.68±4.83 21.47±2.20* 78.72±15.24 40.53±6.35*试验组 21 21.74±3.25 7.15±1.42* 27.34±4.76 16.33±2.14* 77.83±14.30 32.06±5.91*t值 0.918 4.168 0.230 7.675 0.195 4.474 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血气指标 与治疗前比，治疗后两组患者PaCO2水平均降低，且试验组均低于对照组；PaO2水平与pH值均升高，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者血气指标比较(±s)

表4 两组患者血气指标比较(±s)

注：与治疗前比，*P ＜ 0.05。PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压。1 mmHg=0.133 kPa。

p H值 P a O 2(m m H g) P a C O 2(m m H g)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 2 1 6.8 3±0.3 1 7.1 8±0.2 2* 4 5.6 2±5.5 8 9 0.6 6±3.4 7* 6 7.2 4±5.5 8 4 3.6 3±2.9 5*试验组 2 1 6.8 5±0.3 3 7.4 0±0.2 5* 4 5.3 8±5.6 1 9 3.5 0±3.2 4* 6 6.3 9±5.7 9 4 1.5 8±2.7 3*t值 0.2 0 2 3.0 2 7 0.1 3 9 2.7 4 1 0.4 8 4 2.3 3 7 P值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5组别 例数

3 讨论

VAP是机械通气治疗时的常见并发症，引起肺部感染的病原体以细菌多见。国内文献报道称，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%，目前诊治工作均较为棘手[5]。结合临床实践，重症VAP的治疗关键是控制肺部感染，及时清理呼吸道分泌物，恢复肺部通气功能。痰液堵塞支气管，一方面影响呼吸功能，促进病菌繁殖，进一步损害肺组织；另一方面也会影响抗生素进入病灶，削弱抗菌的治疗效果[6]。尤其是机械通气患者，不仅咳嗽无力，痰液难以排出，而且受体位的影响引流不畅，气道内往往存在大量分泌物，影响肺部换气功能。常规排痰措施例如拍背，对该类患者不适应；而吸痰管虽然可用，但气道深处的排痰效果差，还可能损伤呼吸道黏膜，效果欠佳[7]。

纤维支气管镜可用于摘取异物、清除分泌物、肺泡灌洗、注药治疗肿瘤等，是治疗食管瘘、咯血、结核、肺炎、肺癌等疾病的有效手段。对于重症VAP患者，纤维支气管镜通过注入生理盐水，清除呼吸道内的分泌物，保证呼吸通畅，改善肺部通气换气功能；同时在直视条件下观察病变部位和加强痰液引流，留取痰液进行细菌培养，从而选择敏感抗生素抗感染，以取得治疗效果[8]。纤维支气管镜辅助治疗重症VAP，其技术优势包括：无创，诊断和治疗过程中，均在可视条件下完成，不会对气道和肺部造成创伤；安全，VAP多见于老年、体质较差的患者，使用纤维支气管镜治疗，对患者造成的刺激小，可减轻应激反应，进一步保护患者的安全；可重复操作，在纤维支气管镜下清理分泌物或灌洗，可根据患者的实际情况多次重复进行，这一点是外科手术无法比拟的[9-10]。此外，在常规治疗的基础上辅助使用纤维支气管镜，可根据感染指标检测结果，判断患者的病情变化，从而调整治疗方案，加快患者的恢复速度[11]。本研究结果显示，试验组患者临床总有效率高于对照组；机械通气、感染控制及住ICU时间均短于对照组；WBC、血清CRP、PCT水平均低于对照组，提示纤维支气管镜辅助治疗重症VAP疗效确切，其能缩短患者治疗时间，有助于控制感染。

PaO2为反映机体缺氧敏感指标，主要判断机体是否缺氧及其程度，其水平降低，患者缺氧严重，病情加重；PaCO2水平升高，肺通气量减少，呼吸功能减退，二氧化碳在体内积聚，促进重症VAP病情恶化；pH值分析的是酸碱性的强弱程度，其水平与重症VAP病情严重程度呈负相关[12-13]。使用纤维支气管镜辅助治疗，通过电子纤维的光源可直接观察患者肺内的病理情况，监测到肺组织是否有炎症，并判断炎症的严重程度；同时发现气道内的新生物，抽吸患者的呼吸道分泌物，从而缓解气道阻塞情况，肺部通气换气功能改善，呼吸道保持畅通状态，肺通气量增加、缺氧状态缓解，血气指标逐渐恢复正常水平[14]。本研究结果显示，治疗后试验组患者PaCO2水平均低于对照组；pH值、PaO2水平高于对照组，提示纤维支气管镜辅助治疗重症VAP，能进一步改善患者血气指标，疗效确切。

综上，纤维支气管镜辅助治疗重症VAP疗效确切，其能缩短患者治疗时间，有助于控制感染，进一步改善血气指标，值得推广应用。