不同夜间隐匿性高血压亚型与靶器官损害的相关研究

詹莹莹，陈锐，柳融皎，刘琳妍

上海市第八人民医院老年科（上海200235）

高血压是一种以持续动脉血压升高为主要表现的慢性疾病，它能导致心脑血管疾病、肾脏疾病、代谢性疾病的发生。目前诊室内测量的血压不再是高血压筛查、诊断和管理的唯一金标准，24 h动态血压监测是一种以固定时间间隔自动测量诊室外血压的监测方法，通过动态血压监测可以发现临床中存在的隐匿性高血压患者。国内外已有研究证实隐匿性高血压能够增加心血管靶器官损害和肾血管损伤的风险［1－3］。夜间是老年人发生心脑血管事件常见时间段，目前对于夜间以何种类型的血压升高为主对靶器官的损害更大，尚未有进一步的研究。2002年Pickering等［4］在原先隐匿性高血压的基础上提出了夜间高血压的界定值，指夜间血压升高（夜间收缩压≥120 mmHg或舒张压≥70 mmHg）［4－5］。本研究通过动态血压监测结果，依据夜间隐匿性高血压诊断标准将研究对象分夜间正常血压、夜间舒张期隐匿性高血压、夜间收缩期隐匿性高血压3组，进一步分析3组亚型的夜间隐匿性高血压与相关靶器官损害的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2020年10月老年科住院的396例患者，男200例，女196例，年龄60～80岁。根据动态血压结果将夜间血压分为Ⅰ亚型组（正常血压），共计136例；Ⅱ亚型组（舒张期隐匿性高血压），共计130例；Ⅲ亚型组（收缩期隐匿性高血压），共计130例。纳入标准：隐匿性高血压诊断标准：诊室内血压＜140／90 mmHg，24 h平均动态血压≥135／85 mmHg。夜间隐匿性高血压诊断标准：在确诊隐匿性高血压基础上同时伴有夜间收缩压≥120 mmHg或舒张压≥70 mmHg［4］。排除标准：继发性高血压、高血压危象、先天性心脏瓣膜疾病、甲状腺疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 ABPM监测 采用袖带式动态血压检测仪（顺泰医疗，型号：Oscar2）。将袖带缚于被检者左上臂，行24 h血压监测，设置7：00～22：59为白天，23：00～6：59为夜间，均以每30 min测定1次。仪器导出数据后，剔除血压异常值：收缩压＜70 mmHg或＞260 mmHg，舒张压＜40 mmHg或＞150 mmHg。

1.2.2 心脏及颈动脉超声 使用HP S0NOS 5500型彩色多普勒仪，心脏超声探头频率2～4 MHz。受试者左侧卧位，测量左室舒张末期内径、室间隔厚度、左室后壁厚度，计算左室重量指数。颈动脉检查：探头频率7.15 MHz，受试者去枕仰卧位。测量颈内动脉内中膜厚度，记录有无斑块。颈动脉粥样斑块的评判标准：血管内中膜厚度≥1.1 mm；管腔内斑块形成局部隆起、增厚、管腔狭窄。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，符合正态分布的计量资料均用均数±标准差（±s）表示，数值精确至小数点后两位数。两组均数比较采用独立样本t检验，多组间比较采用F检验。计数资料以百分率（%）表示，两组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型高血压的临床基本特征比较 Ⅲ亚型组在颈部血管斑块、脑卒中及肾功能损害的患病率，以及生化指标的总胆固醇、三酰甘油、尿蛋白明显高于Ⅰ亚型组及Ⅱ亚型组，3组间差异有统计学意义（P＜0.05），而在性别、年龄、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸3组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组临床基线比较 ±s

表1 3组临床基线比较 ±s

项目 Ⅰ亚型组（n＝136） Ⅱ亚型组（n＝130） Ⅲ亚型组（n＝130） F／χ2值 P值年龄（岁） 60.90±11.12 63.60±10.82 62.90±9.82 13.54 0.357性别（例） 4.521 0.223 男 12 19 17 女 8 20 14总胆固醇（mmol／L） 4.47±0.97 4.45±1.05 4.86±0.77 1.301 0.274三酰甘油（mmol／L） 1.54±1.09 1.57±0.91 1.69±0.94 0.871 0.420高密度脂蛋白（mmol／L） 1.15±0.31 1.07±0.30 1.16±0.31 0.705 0.493低密度脂蛋白（mmol／L） 2.85±0.85 2.84±0.92 3.15±0.64 0.852 0.128尿蛋白（mg／d） 1.22±0.58 2.03±0.25 2.97±0.41 2.511 0.029肌酐（μmol／L） 69.77±13.43 72.61±13.41 71.45±15.93 1.337 0.256尿素氮（μmol／L） 5.37±1.42 5.56±1.48 5.39±1.56 0.685 0.507尿酸（μmol／L） 285.28±65.96 327.93±85.15 299.36±61.85 1.774 0.073脑卒中［例（%）］ 25（27.8） 31（29.3） 36（44.4） 0.822 0.036有斑块［例（%）］ 14（34.2） 20（45.5） 25（55.6）3.881 0.001

2.2 不同类型高血压颈部血管、心脏超声参数的比较 Ⅲ亚型组的颈动脉内中膜厚度、室间隔厚度、左室重量指数高于Ⅰ亚型组及Ⅱ亚型组，3组差异有统计学意义（P＜0.05）。在左室舒张末内径、主动脉根部内径、左心房内径、左室后壁厚度、射血分数上3组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组颈部血管、心脏超声参数的比较 ±s

表2 3组颈部血管、心脏超声参数的比较 ±s

参数 Ⅰ亚型组（n＝136） Ⅱ亚型组（n＝130） Ⅲ亚型组（n＝130） F值 P值颈动脉内中膜厚度（mm）0.82±0.11 0.91±0.25 0.97±0.13 5.971 0.042左室舒张末内径（mm） 44.91±3.76 45.61±3.73 47.36±3.35 22.08 0.311主动脉根部内径（mm） 32.18±3.80 33.00±3.21 33.73±4.27 17.94 0.357左心房内径（mm） 30.66±4.53 30.93±4.32 31.09±4.59 23.65 0.218室间隔厚度（mm） 8.59±1.02 8.73±1.07 8.82±0.91 7.874 0.021左室后壁厚度（mm） 8.80±0.91 9.11±1.02 9.87±0.83 6.258 0.068左室重量指数（g／m2） 96.35±11.86 126.25±21.23 128.36±18.45 25.09 0.035射血分数（%） 64.79±5.80 63.89±7.17 63.15±4.16 15.97 0.58 1

2.3 心血管靶器官损伤的多因素分析 Ⅱ亚型组、Ⅲ亚型组分别对靶器官损害进行logistic回归分析显示，夜间隐匿性高血压是发生心血管靶器官及肾功能损害的危险因素，且夜间收缩期高血压对心血管靶器官的损害高于舒张期高血压（P＜0.05，OR＞1）。见表3。

表3 不同类型隐匿性高血压靶器官损伤的回归分析

3 讨论

夜间隐匿性高血压由于其隐蔽性，临床上不容易被识别从而得不到有效的管理，长期血压升高会对心脏、脑、肾脏等器官产生不同程度的损害，易造成心脑血管事件的发生。本研究通过对住院的老年患者行动态血压监测，筛查夜间高血压的患者，分析不同类型的夜间血压升高与靶器官损害的相关性，研究结果表明，夜间收缩期高血压对心血管系统靶器官损害高于夜间舒张期高血压，差异有统计学意义，而在脑血管发生、肾功能损害方面差异无统计学意义。

心血管系统是夜间高血压病理生理作用下受损的重要靶器官，夜间血压升高导致血管终末器官损害风险增加的可能机制是由于昼夜节律消失，夜间血压升高引起血流动力学不稳定进而影响主动脉血管弹性降低，血管在长时间高负荷压下，反过来增加了中心动脉压。Manios等［2］研究发现，在调整了年龄、性别、吸烟、糖尿病、高脂血症等危险因素后，收缩期隐匿性高血压患者的颈动脉内膜厚度显著高于舒张期隐匿性高血压患者。另一项研究表明，夜间收缩期高血压与亚临床左室收缩功能障碍之间存在关联。与白天收缩压相比，夜间收缩压与左心室重量指数显著增加相关［6］。Li等［7］与他们的发现相似，结果显示对于夜间未经治疗的隐匿性高血压患者，夜间收缩压增高是心脏损害的危险因素，它显著减低了左心室心脏收缩功能。我们的研究发现，夜间隐匿性高血压组的室间隔厚度、左心房体积患病率明显高于夜间舒张期隐匿性高血压组，这与既往研究相一致。

夜间血压升高同样对脑、肾靶器官产生不利影响。Psaty等［8］研究表明，老年收缩期高血压是缺血性脑卒中发生的危险因素，在控制其他变量因素后，收缩压每升高10 mmHg，缺血性脑卒中的发生率就增加了49%。夜间脑灌注不足，机体代偿性血压对缺血脑组织进行灌注，从而对脑器官造成损害。而对于机体肾脏这一重要靶器官而言，夜间血压升高是慢性肾脏病患者发生靶器官损害的独立危险因素，与舒张压相比较，收缩压增高能够对肾小球产生损害，从而降低患者的肾小球滤过率［9］。本研究显示夜间收缩期高血压对隐匿性高血压人群的脑血管及肾功能损害的影响大于夜间舒张期高血压，但3组差异无统计学意义，这可能与纳入病例数、年龄限制不同有关。

目前，夜间血压升高导致不同靶器官损害的可能机制包括：（1）自主神经系统及和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）活性增加：夜间睡眠状态肾上腺活性升高及迷走神经兴奋性降低促使夜间血压呈非杓型改变。此外对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者由于低氧血症以及高碳酸血症引起交感－肾上腺髓质系统活性增强、血管内皮功能失衡、RAAS系统激活导致水钠潴留等机制均可导致血压升高［10］。（2）盐敏感性及高盐摄入：饮食中高盐摄入会引起交感神经的兴奋，进而导致血压的升高，且会对肾脏的电解质代谢功能造成影响。（3）常见伴随疾病如慢性肾脏病、精神心理疾病、代谢性疾病等均可引起夜间血压节律紊乱，导致夜间血压增高［11］。

本研究存在局限性：（1）例数偏少，入选患者均为该院患者，为整群抽样，病例样本量少，存在抽样误差，因此还需要进一步扩大样本量及进行多中心验证。（2）本研究为一项横断面调查，不能确定夜间收缩期隐匿性高血压与靶器官损害的因果关系，未来需控制混杂变量进行队列研究来加以证实。（3）睡眠呼吸暂停综合征对夜间血压有所影响，未来需进一步对此类患者进行筛查以减少对研究所带来的误差。

我们的研究发现以夜间收缩压升高为主的隐匿性高血压对心血管系统，神经系统及肾脏系统的损害高于舒张压性隐匿性高血压患者，因此降低夜间收缩压可能是隐匿性高血压患者潜在的治疗靶点。在临床中对于存在危险因素的老年患者应早期行夜间隐匿性高血压的筛查，合理选择降压药物，提高治疗质量，以减少相关靶器官的损害。