腹腔镜下瘢痕妊娠物清除术联合子宫动脉栓塞术在Ⅲ型瘢痕妊娠治疗中的应用*

李惠欣，刘梦雨，周璘，王迎春，栾婷，周晓美，李星，贡震△

1南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）妇科（江苏南京210004）；2南京医科大学附属肿瘤医院（江苏省肿瘤医院）妇放科（江苏南京210029）

随着我国社会经济及医疗技术的发展，尽管传统观念有所转变，但仍有相当比例女性认为剖宫产较阴道分娩更安全，致使剖宫产率居高不下。而随着近年来二孩政策的放开，剖宫产后再次妊娠日趋增多。有鉴于超声诊断技术的不断提高，加之对剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）凶险性的越发警惕，从临床实践来看，CSP发病亦呈逐年上升趋势［1］。CSP是指早孕期（＜12周）妊娠囊种植于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的妊娠，是一种特殊的异位妊娠，1978年由Larsen和Solomon首次报道［2］。多项研究数据以及专家共识（2016年）［3］均认为CSP保守治疗并不可取，有生育要求的患者大多可以在终止CSP后再次妊娠得到好的结局。对于Ⅲ型患者，特别是Ⅲ型中的包块型CSP，子宫瘢痕处肌层厚度菲薄，并明显凸向膀胱者，建议行妊娠物清除术。本研究旨在初步探讨腹腔镜下瘢痕妊娠物清除术（laparoscopic resection of cesarean scar pregnancy，LaRCSP）联合子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2020年12月南京医科大学附属妇产医院收治的Ⅲ型CSP患者的临床资料进行回顾性分析。研究经医院医学伦理委员会同意。其中接受LaRCSP联合UAE治疗的患者为观察组，仅接受LaRCSP治疗的患者为对照组。纳入标准：（1）术前经妇科B超或MRI检查，临床诊断Ⅲ型CSP，术后由病理证实；（2）知情选择签署手术同意书。排除标准：（1）急诊行LaRCSP及接受除外UAE的其他治疗的患者，或腹腔镜术中转开腹患者；（2）有糖尿病、高血压等基础疾病干扰，或存在凝血功能障碍、肝肾功能异等情况研究者不建议行LaRCSP联合UAE的患者；（3）术后随访失访患者。

按纳入与排除标准，共计入组Ⅲ型CSP患者29例，其中观察组17例，对照组12例。两组一般情况如年龄、BMI、妊娠次数、剖宫产术次及停经时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较 ±s

表1 两组患者一般临床资料比较 ±s

项目 例数 年龄（岁） BMI（kg／m2） 妊娠次数 剖宫产术次 停经时间（d）观察组 17 29.5±4.3 22.3±1.9 3.4±0.8 1.2±0.4 49.9±7.3对照组 12 27.6±3.6 22.5±1.7 2.9±0.7 1.2±0.4 50.7±7.4 t值 －1.223 0.229 －1.500 －0.066 0.273 P值0.232 0.767 0.145 0.948 0.787

1.2 方法

1.2.1 UAE LaRCSP术前24～72 h行UAE，具体方法如文献［4］所述：采用以改良Seldinger技术穿刺股动脉，用Cobra2导管或子宫动脉导管行子宫动脉超选插管（双侧），分别缓慢注入甲氨蝶呤（MTX）（50mg／m2）后以明胶海绵颗粒栓塞，再次DSA造影显示双侧子宫动脉完全栓塞后撤出导管，穿刺点局部加压包扎，右下肢制动8 h，并及时复查肝、肾功能及血常规等，无明显异常者接受LaRCSP。

1.2.2 LaRCSP 患者取膀胱截石位，全麻后以简易举宫器举宫，置入腹腔镜系统，超声刀打开膀胱反折腹膜及粘连带，下推膀胱充分显露病灶，环切病灶直至完整切除（助手经阴道负压迅速吸宫），修剪切口菲薄肌层，可吸收线缝合创面，留置引流管。术前均常规备血，术后随访血β－HCG水平至正常，月经复潮。

1.2.3 临床观察指标 （1）手术时间、术中出血量、住院时间；（2）术中中转子宫切除、膀胱损伤等发生率；（3）术后血β－HCG水平降至正常患者、月经复潮患者占比。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术时间、术中出血量及住院时间情况 两组患者手术均顺利实施，典型的手术前后对比见图1。术后均顺利出院，未见明显延期，且组间差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组手术时间、术中出血量均显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者住院时间、术中出血量及手术时间比较 ±s

表2 两组患者住院时间、术中出血量及手术时间比较 ±s

项目 例数 住院时间（d） 术中出血（mL） 手术时间（h）观察组17 8.2±1.0 64.9±7.3 1.3±0.2对照组 12 8.2±1.1 107.5±34.5 1.7±0.3 t值 －0.024 4.972 3.704 P值0.980 0.000 0.002

图1 LaRCSP联合术前UAE患者典型手术前后比较

2.2 患者术中并发症情况及预后 两组患者术中均未见有中转子宫切除或膀胱损伤等情况的发生；术后血β－HCG均降至正常水平、月经均复潮，均治愈，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

文献报道CSP的发生率约为1∶2 216～1∶1 800，占有剖宫产病史患者的1.15%，目前来看发病仍呈逐年升高的趋势［3，5］。CSP病因目前不完全清楚，已有的研究证据表明，与患者既往宫腔操作手术、剖宫产手术切口缝合方式、再次妊娠距离前次剖宫产术间隔时间、次数以及感染等密切相关［6］。

CSP临床治疗方法多样，包括了药物治疗、B超引导下清宫术、B超引导细针穿刺抽吸联合药物注射、高强度超声聚焦刀（HIFU）、射频消融、UAE以及各型手术治疗（如经腹、经腹腔镜、经阴道妊娠病灶切除及修补手术）等［1］。除外中华医学会妇产科分会计划生育学组发布的关于CSP分型及诊治专家共识，截至目前，尚无统一的临床诊疗规范和指南［3］。

根据2016年更新的专家共识［3］，为便于临床实际应用，依据妇科超声所示着床孕囊与子宫前壁瘢痕处关系、孕囊与膀胱间子宫肌层厚度等因素对CSP可行Ⅰ～Ⅲ分型。其中Ⅲ型CSP是指：（1）宫腔、颈管内无孕囊，孕囊完全着床于子宫前壁瘢痕处；（2）孕囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3 mm，甚至缺失，孕囊凸向膀胱方向；（3）瘢痕处CDFI见低阻血流信号。已知CSP导致大出血的高危因素包括孕周＞8周、包块最大直径＞5 cm、外生型、活胎等［7］；有鉴于此，Ⅲ型CSP本身也会导致出血风险增加。从治疗角度讲，Ⅲ型CSP的治疗虽然包括了术前预处理（UAE或者MTX治疗）后清宫术或宫腔镜下CSP妊娠物清除术，但由于风险较大，发生残留、出血的风险均增加，且无法修补薄弱的子宫前壁肌层致使术后瘢痕缺损仍然存在，实际临床应用并不推荐。2016年的专家共识［3］更倾向妊娠物清除术＋瘢痕修补术，可在去除病灶的同时，一方面避免子宫破裂、大出血甚至切除子宫、丧失生育能力等严重危及生命并发症的发生；另一方面可同时修复子宫瘢痕缺陷，从而降低再次的相关妊娠风险［3］。

随着我国腹腔镜技术的推广及腹腔镜手术器械在各级医院的普及，妇科医师在腹腔镜手术治疗方面已经积累了丰富的经验，以腹腔镜技术完成CSP妊娠物清除术＋瘢痕修补手术其可行性是毋庸置疑的［8－9］。尽管同样可以阴式术式进行CSP妊娠物清除术＋瘢痕修补，且该术式一定程度具有：（1）可不必全麻，对肠道功能影响相对较小；（2）较之腔镜术式，只需简单操作器械等优点［10］。但阴式术式对术者的手术经验有相当的要求；且术前需要充分评估患者盆腔、阴道松弛情况，子宫及妊娠病灶亦不宜过大；一旦子宫前壁与腹壁粘连严重，子宫下拉困难时甚至仍需腹腔镜辅助［3，11］。总体来讲该术式对患者适应性较窄。

另外，考虑到直接应用MTX药物保守治疗尽管对患者来说是无创的，但远期妊娠预后影响不明确，且存在治疗周期长、毒副作用相对较大等缺点。从我院介入科前期应用经验来看，UAE不仅可经导管将药物自子宫动脉直接注入孕囊血供，同时可栓塞供血动脉，具有微创、并发症少、全身毒副作用相对较小等优点，因而广受临床应用，在CSP治疗中已被证实可有效预防大出血、避免子宫切除等风险发生［4］。对比而言，LaRCSP术前预处理可能比UAE更胜一筹。

鉴于目前尚鲜见关于LaRCSP联合UAE治疗Ⅲ型CSP患者的临床研究见诸报道，本研究的目的即在于探讨该联合治疗方案的安全性、临床疗效及可能优势。首先，我们收集了我科既往（2016年1月至2020年12月）以LaRCSP联合UAE（观察组）、单纯LaRCSP（对照组）治疗的Ⅲ型CSP患者的临床资料进行回顾分析，发现观察组与对照组患者一般情况如年龄、BMI、孕次、剖宫产术次及停经时间等，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组患者可进行进一步对比研究。而后，我们对比了术中中转子宫切除或膀胱损伤等情况，两组患者均未见有中转子宫切除或膀胱损伤发生，且两组患者住院时间及随访治愈情况（β－HCG转阴、月经复潮）等差异亦无统计学意义（P＞0.05），提示LaRCSP联合UAE、单纯LaRCSP两种方式对于治疗Ⅲ型CSP患者都是安全有效的。

此外，我们也对比了两组患者的手术时间、术中出血量等情况，发现对照组患者的手术时间、术中出血量分别为（1.7±0.3）h、（107.5±34.5）mL，与既往徐海霞等［12］的研究结果相似；且显著高于观察组（P＜0.05），与石永云等［9］的结果一致，提示LaRCSP联合UAE较单纯LaRCSP治疗的Ⅲ型CSP患者存在手术耗时短、出血少等优点。而两组患者（尤其对照组）均未见有术中大出血等发生，这可能与入组患者孕周、包块最大径等均相对较小有一定关系。

有必要指出，本研究为回顾性研究而非前瞻随机对照研究，在本研究开始前两组患者因不同的临床危险因素（包括孕周、包块最大直径、HCG水平、是否活胎等）等接受了分组治疗。鉴于其术前即存在的可能个体差异，单纯比较此类资料组间差异可能无法客观反映治疗结局差异而会导致偏倚。本研究并没有对比两者血HCG下降至正常水平所需时间及月经复潮时间；而选择相对更为客观的对比两组术后血HCG下降至正常的患者占比以及月经复潮患者的占比，以对LaRCSP联合UAE的治疗效果及安全性进行初探。结果发现两组患者并无差异，术后血HCG均能降至正常水平，月经均如期复潮。因此我们认为LaRCSP联合UAE、单纯LaRCSP均为安全有效的治疗手段，LaRCSP联合UAE在缩短手术时间及减少术中出血量方面具有一定优势。

从我们的经验来看，腹腔镜术中应严格按照专家共识的推荐意见实施［3］，即：（1）仔细分离子宫前壁下段原手术瘢痕粘连，可以超声刀进行；尤其要充分游离膀胱宫颈间隙，推离膀胱暴露妊娠病灶。（2）清理妊娠组织以及缝合切口务必要迅速，尤其未行UAE的患者；为减少出血，无禁忌的患者可尝试宫体局部注射稀释的垂体后叶素（用量同子宫肌瘤剔除术），从临床既往的病例报道来看，使用垂体后叶素减少出血是安全有效的。（3）以瘢痕妊娠凸起、浆膜层最菲薄处为切口剔除妊娠组织，尽量保证子宫肌层连续性，缝合时切口上下缘仔细对合，正如张燕等［13］的研究结果所强调的。

尽管LaRCSP术前预处理实施UAE有一定优势，但费用较高，如何合理应用UAE目前仍然没有统一标准。我们认为对于术中大出血风险较高、甚至有转子宫切除术的患者，在充分知情的基础上应尽量选择应用。同时，LaRCSP应有资深的专科团队完成，对于熟练后是否可不预处理UAE应由团队判定。另外，考虑到卵巢血供的解剖学差异（10%的人群卵巢动脉完全有子宫动脉上行支供应）［14］，UAE必然在一段时间内减少卵巢血流；但UAE是否影响卵巢内分泌功能目前未获统一结论：有学者认为UAE对卵巢功能无明显影响，但亦有UAE后出现卵巢受损的报道［15］。我们的研究中观察组所有患者月经均顺利复潮，似乎从侧面反映UAE至少在短期内并不影响患者卵巢功能，远期预后需要进一步随访证实。

本研究存在一定缺点：（1）由于部分术后患者回当地随访，致使本研究失访患者较多，样本量较小可能对相关统计分析造成一定影响，有待下一步扩大样本再对本文结论进行验证；（2）缺乏所有患者的远期随访结果。但基于已获得的结果，我们认为LaRCSP联合术前UAE在治疗Ⅲ型CSP中疗效确切、安全，且可显著降低手术时间、术中出血量，具有潜在的临床推广应用价值。