超未成熟儿伴自发性气腹的围手术期精细化护理

李丽玲 杨童玲 王丽 胡晓静

(复旦大学附属儿科医院 1.新生儿重症监护病房；2.护理部，上海 201102)

新生儿气腹是新生儿严重的急腹症之一，病死率高达30%～50%，处理不当会危及患儿生命。该疾病病因是由于胎儿或孕母在围产期缺氧等因素影响胎儿血液循环，发生肠壁缺血性坏死合并肠壁穿孔，胎粪自肠穿孔处溢入腹膜腔，形成胎粪性腹膜炎或气腹[1]。超未成熟儿指出生孕周<28周的早产儿[2]，其器官功能和适应能力较一般早产儿和足月儿差，死亡率高。2020年7月我科收治了1例超未成熟儿伴自发性气腹，经过围手术期的精细化护理，生命体征平稳，于2020年10月顺利出院，目前居家照护，择期行造瘘关闭术。现将围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

患儿，男，胎龄26+2周，于2020年7月2日剖宫产娩出，出生体质量810 g，阿氏评分6～9分。娩出后即给予肺泡表面活性物质气道滴入，呼吸机辅助通气，暖箱保暖、禁食及肠外营养支持。出生后9 h，查体腹壁皮肤青紫，腹部稍饱满，腹部正侧位片提示气腹，为进一步诊疗，于2020年7月3日转入我院新生儿重症监护室(Neonatal intensive care unit,NICU)。入院查体腹部膨隆，腹壁青紫，无肠型蠕动波，肠鸣音0次/min。入院后置于暖箱中，连续性心电监护，有创机械通气；改善微循环，抗生素抗感染，禁食胃肠减压，肠外营养支持；外科会诊，完善各项检查。入院后腹部X放射片未见明显游离气体，考虑包裹性气腹。出生后14 h行腹腔穿刺术，右下腹抽出黄色伴粪渣样液体，留置套管固定，外接引流袋。出生后19 h行“剖腹探查术+小肠穿孔修补术+小肠造口术”，术后1 h安返病房，带有袢式造瘘口+烟卷引流。术后14 d，患儿无创机械通气中，母乳管饲喂养顺利，PICC肠外营养24 h维持，各项感染指标正常，情况稳定。于2020年10月顺利出院并居家照护，择期行造瘘关闭术。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1STABLE转运 新生儿宫外转运的预后与转运中血气、血压、血糖及体温波动相关。STABLE[3]是以证据为基础的NICU转运策略，确保患儿转运途中安全。患儿转运前准备如下：暖箱预热，设置箱温33 °C；检查空气与氧气压力，气源充足；监护仪、输液装置与负压吸引装置处于备用；呼吸机管路、流量传感器及氧电池测试正常。转运中：根据目标氧饱和度，实时调节呼吸参数；监测潮气量是否与目标潮气量一致。

STABLE模式转运过程如下，(1)S(Sugar and safe care)—监测血糖和保证新生儿安全：超早产儿低血糖与肝糖原储存不足、糖原摄入不足及低体温有关，持续低血糖导致永久性中枢神经系统损害。转运前与转运中监测血糖，10%GS静脉维持，初始葡萄糖速度维持在4～6 mg/(kg·min)，血糖维持在2.8～8.3 mmol/L。 患儿产院血糖4.7 mmol/L，入NICU时血糖6.8 mmol/L，血糖均正常。(2)T(Temperature)—维持体温稳定：超早产儿体温调节中枢发育未完善，产热能力差，体表面积大容易丢失热量。持续低体温会导致组织酸中毒、肺血管阻力增加、低血糖及缺氧加重。转运暖箱处于预热备用状态，转运前将患儿预先放入聚乙烯袋包裹患儿全身，仅露出头部，转运暖箱设置肤温模式加热，体温维持在36.5～37.5 °C。患儿至NICU时体温36.5 °C。(3)A(Assisted breathing)—呼吸道管理：早产儿呼吸中枢与肺组织未成熟易引发呼吸不规则和呼吸暂停，导致低氧血症。转运前患儿自主呼吸存在，选择辅助控制通气模式(Assist control,AC)，吸气峰压(Peak inspiratory pressure，PIP)15 cm H2O，呼气末压(Positive end-expiratory pressure, PEEP)5 cm H2O，呼吸频率设置50次/min,吸气时间0.26 s，氧浓度(FiO2)25%。患儿转运途中气道通畅，无呼吸窘迫，经皮氧分压维持在60～80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，SpO290%～93%。(4)B(Blood pressure)—循环支持：超早产儿血容量不足，代偿能力有限，容易发生低血压。低血压与脑室内出血及脑室周围白质化的危险性增加有关。转运前与转运中监测血压，患儿出生体<1 kg，血压50/39 mmHg，血气pH 7.35～7.45，毛细血管充盈<3 s，肤色红，无休克表现。(5)L(Lab work)—实验室检查：观察血常规与血培养有无感染，及时抗生素治疗；观察血气结果，及时纠正水电解质失衡和调整呼吸参数。患儿产院血常规：C反应蛋白28 mg/L，白细胞38×109/L，抗生素已治疗；入NICU后，血气pH 7.36，P(CO2) 24.6 mmHg，P(O2) 69.3 mmHg，碱剩余-11.5 mmol/L，遵医嘱将通气模式改为高频通气，根据实时SpO2将FiO2调至21%。血常规白细胞38.7×109/L，C反应蛋白31 mg/L，继续抗生素抗感染。(6)E(Emotional support)—情感支持：家庭情感支持。父母面对早产儿会有内疚、恐惧、抑郁的情感。转运前我科转运团队与家属沟通患儿目前情况，给与患儿家属相应的情感支持。入NICU后，医护人员与家属交待后续诊疗方案、护理计划并再次评估家属焦虑和家庭负担。

2.1.2不显性失水管理 新生儿由宫内转向宫外存在不显性失水(Insensible water loss,IWL)，IWL可经皮肤和呼吸道蒸发失水，IWL量与出生体质量、胎龄、日龄、环境温度、湿度、皮肤完整性及代谢率相关[4]。早期护理管理策略如下。

2.1.2.1暖箱湿度 暖箱湿度与早产儿IWL、电解质稳定、皮肤角质层发育和后期皮肤并发症有关[5]。本例患儿生后第1周暖箱湿度设置为85%，生后第8 d开始每天下调湿度5%，直至50%[6]。

2.1.2.2暖箱温度 环境温度与适中温度一致，减少机体代谢率，降低皮肤IWL。患儿采用肤温控制，温度设置36.5 °C，根据体温自动调节暖箱温度。

2.1.2.3吸入气湿度 提高吸入气湿度可减少IWL。患儿全程机械通气双层管道加热湿化，湿化器温度设置37 °C，相对湿度达100%。

2.1.2.4皮肤完整性 皮肤完整性受损破坏皮肤对抗蒸发的屏障功能，增加IWL。护理中减少粘胶剂产品与皮肤直接接触，粘胶产品使用前，采用水胶体或人工皮保护皮肤；粘胶剂去除前使用祛粘剂，避免医源性皮肤损伤；SpO2探头每4 h更换，防止低温灼伤。患儿住院中未发生医源性皮肤损伤，血清钠浓度维持在135～145 mmol/L。

2.1.3支气管肺发育不良(Bronchopulmonary dysplasia,BPD) 早期护理管理BPD发生与出生孕周相关，未成熟的肺、氧自由基侵蚀、感染及机械通气压力伤是BPD的高危因素[7]。护理策略：(1)使用T组合复苏器(T-PIECE)替代传统球囊面罩加压给氧，根据呼吸机参数设置T-PIECE的PEEP和PIP，确保压力稳定与安全[8]。(2)根据孕周及吸入氧浓度设置目标SpO2，FiO2>21%，SpO2报警范围88%～93%，吸入空气时设置报警范围85%～100%；住院中采用氧饱和柱形趋势图观察12 h氧饱和目标值占比，达80%为良好，避免相对高氧与相对缺氧产生的并发症[9]。本例患儿为超早产儿，肺发育极度不成熟，住院中呼吸支持>30 d，出院前无呼吸支持，诊断为轻度BPD。

2.1.4气道安全护理 (1)密闭式吸痰管气管插管全程密闭吸痰，避免呼吸机断开导致肺泡塌陷；吸痰管插入刻度与气管插管刻度一致对应，避免吸痰管过深刺激隆突，呛咳反射诱发颅内出血[10]；吸痰后导管及时拉出至Y性接口处，避免堵塞气管插管。(2)吸痰前参数准备上调呼吸机FiO210%～15%，提高吸痰耐受性；上调呼吸机PEEP 1 cm H2O，利于气体交换；吸痰器负压设置≤0.013 MPa，避免气道损伤；吸痰后根据SpO2逐渐下调至起始参数[11]。(3)非计划性拔管预防，每班交接插管深度与末端定位，根据体质量、插管深度、末端定位和气管插管胶布固定，评估导管滑出风险，及时调整深度或重新固定；翻身、拍片、更换床单位及插管胶布时2人操作，其中1人固定气管插管鼻端或口端；患儿烦躁及时评估肺部啰音，清理呼吸道分泌物。本例患儿有创通气期间未发生非计划性拔管。

2.1.5颅内出血的预防 颅内出血是早产儿常见并发症，常见原因包括颅内压改变，脑血流增加或减少[1]。预防策略[12]：(1)维持体温稳定本例患儿转运中使用聚乙烯塑料袋包裹，采用肤温模式维持体温36.5～37.5 °C；每4～6 h使用温度计监测体温，避免体温波动触发脑血管扩张与收缩。(2)体位保持中线位翻身时保持头、颈部和躯干部为一直线；换尿布时避免拎起双腿，防止下肢血液快速进入脑部引起颅内压增高。(3)通气参数维持P(CO2)40～60 mmHg，本例患儿入院时血气P(CO2)<40 mmHg显示过度通气后调整呼吸参数，30 min后复查血气P(CO2)维持正常。(4)避免常规吸痰吸痰前听诊器评估双肺湿啰音，气管插管采用密闭式吸痰，口鼻腔采用患儿6～7 cm/kg测量法吸痰，避免刺激隆突。(5)血管通路建立建议产房内留置脐静脉导管(Umbilical veins catheter,UVC)，生后72 h放置PICC，本患儿由于腹部手术UVC被拔除，手术前期外周静脉维持。(6)环境安静患儿由专人集中操作，暖箱外加避光罩，避免光声刺激。患儿住院期间头颅B超检测无颅内出血发生。

2.1.6肠外营养管理 本例患儿生后24 h内葡萄糖与氨基酸静脉泵入，维持体内葡萄糖平衡和保存内源性碳水化合物储存。考虑到高渗液体对外周静脉的刺激性及外渗高风险，未建立中心静脉前暂不给予钙剂静脉输入，静脉液体渗透压<900 mmol/L，糖浓度≤12.5%[13]。

2.1.7感染早期防控 (1)院前感染防控母婴传播是早产儿院前感染的主要途径，入院主动筛查尽早发现定殖菌，本例早产儿入院肛咽拭子均阴性。(2)院内感染防控患儿出生体质量<1 000 g给予床旁保护性隔离，接触时穿戴隔离衣、帽子、口罩、手套；专人专用听诊器；被服高压灭菌；操作前后流动水洗手。

2.1.8病情观察 交接班观察伤口颜色、液体引流、穿刺处留置套管刻度、敷料渗液。操作前后采用早产儿疼痛量表(PrematrueInfant pain profile,PIPP)[14]评估，>6分为轻度疼痛，7～12分为中度疼痛，>12分为重度疼痛。操作中疼痛评分6分者，给予糖水点滴舌部及鸟巢包裹。术前机械通气，生命体征平稳，血压54/32 mmHg，抗感染治疗，毛细血管充盈时间2 s，循环良好。

2.2术后护理

2.2.1循环系统观察 (1)血压循环血容量不足可引起血压降低，肾小球滤过率下降，尿量减少。患儿连续性动脉血压监测，动脉平均压维持于27～29 mmHg，与胎龄相符。(2)尿量循环血容量不足时肾脏血液循环可在数小时内出现显著的变化。患儿术后第1天尿量0.9 mL/(kg·h)，利尿剂维持泵入，多巴胺3 ug改善微循环，后期尿量1.8 mL/(kg·h)；术后第2天3.4 mL/(kg·h)，恢复正常。(3)肢端温度患儿肢端末梢暖，循环血量充足。(4)毛细血管充盈时间，患儿为2～3 s，血容量充足、毛细血管功能正常。

2.2.2伤口护理 (1)烟卷引流银离子敷料抗感染，弹力胶带交叉固定，每班交接导管位置，外露长度，评估导管滑脱风险。每班观察引流通畅，液量、颜色，置烟卷后1～2 d内引流液较多，更换敷料称重记录。(2)造瘘护理术后48 h开放造瘘口。患儿为超低出生体重儿，初期造瘘排泄物少，频繁更换造口袋破坏皮肤角质层。术后2周内，使用脂质水胶敷料贴于造瘘口，外加纱布吸附渗液及排泄物并称重；腹部伤口处使用水胶体敷料覆盖保护伤口，后期使用新生儿集尿袋收集造瘘排泄物，每次换尿布观察造瘘肠管颜色为红色，血供正常；患儿体位选择造口侧卧位，防止流出物污染腹部切口。(3)胃肠减压交接班评估胃管刻度，减压器呈负压状；胃肠减压中出现腹胀、呕吐再次核对胃管的置入深度，评估患儿所需的胃管深度，使用20 mL注射器抽吸胃管，避免引流不畅。(4)疼痛患儿术后即给予芬太尼静脉维持，新生儿疼痛评分<6分。

2.2.3营养管理 患儿生后72 h给予PICC置管，肠外营养中摄入各类营养素、电解质及微量元素。研究[15]已证实，母乳中含有的抗体与免疫活性物质可降低其发生，亲母母乳中的营养物质含量与早产儿孕周所需相一致，母乳是肠内营养首选。入院即刻与父亲开展母乳宣教，提供母乳收集、储存及运送物资，提供微信交流平台；母乳咨询师宣教促进泌乳策略；术后1周，0.5 mL 6 h/次。肠道微量喂养，促进喂肠道功能建立。

2.2.4母乳口腔免疫治疗 本例患儿在术后第2天获取母亲新鲜初乳后采用棉签蘸取母乳，通过涂抹患儿双侧颊粘膜实施口腔免疫治疗，增加患儿呼吸道与肠道免疫力[16-18]。

2.2.5感染预防策略 超早产儿因免疫力低下，器官发育不成熟，导管留置多，容易受到致病菌侵袭。

2.2.5.1PICC导管相关性血流感染 置管、日常用药及维护操作前流动水洗手；PICC患儿输液装置均使用螺旋口密闭输液装置；血管通路组成员负责更换敷贴；药物更换时导管接头使用2%酒精洗必泰擦拭>30 s并待干；责任护士每日评估导管留置必要性；全量喂养或近全量喂养时及时拔除导管[19-21]。

2.2.5.2新生儿坏死性小肠结肠炎(Necrotizing enterocolitis of newborn,NEC) 日常手卫生监控；早产儿均母乳喂养；喂养耐受异常及时听诊及CT，尽早发现早期NEC[22]。

2.2.5.3呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP) 吸痰前后手卫生；及时倾倒呼吸管路冷凝水；吸痰操作无菌技术；抬高床头30°或侧卧位；初乳口腔涂抹[16-18]。患儿住院中各项细菌学检查阴性。

3 小结

超早产儿伴自发性气腹是一种罕见疾病，需要外科紧急干预延长生存期。超早产儿手术的耐受、术后的恢复、并发症的控制及后期转归与NICU围手术期的精细化护理管理密不可分。护理人员应尊重并满足其发育所需的内外环境，同步生命体征监测，实施有效的感控措施、建立个体化的肠内外营养通路，将提高生存转向提高生存质量。