PHILOS钢板经前外侧入路结合MIPPO技术治疗肱骨近端合并肱骨中上段骨折临床疗效

胡旭峰，王 林

PHILOS钢板经前外侧入路结合MIPPO技术治疗肱骨近端合并肱骨中上段骨折临床疗效

*胡旭峰，王 林

（皖南医学院第一附属医院弋矶山医院创伤骨科，安徽，芜湖 241001）

探讨长肱骨近端锁定钢板系统（PHILOS）经前外侧入路使用经皮微创技术(MIPPO）治疗肱骨近端骨折合并同侧肱骨中上端骨折临床疗效观察。自2015年1月至2019年1月收治25例肱骨近端骨折合并同侧肱骨干中上段骨折，其中男16例，女9例；年龄21~72岁，平均为61.5岁。对患者手术时间、术中出血量、骨折愈合、并发症及术后12月肩肘关节功能进行评价。25例患者均获得随访，随访时间12月~24月，平均为18.2月，手术时间70~126 min，平均为107.8 min,术中出血量100~240 mL,平均为173.6 mL，骨折均取得愈合，愈合时间为14~28周，平均为20.3周。1例患者术后出现拇指背伸活动受限，3月后恢复，1例患者钢板位置放置较高出现肩峰撞击，内固定取出后症状改善。术后12月随访肩关节功能优17例，良7例，一般1例，优良率96%。术后12月肘关节功能优23例，良2例，优良例100%。运用PHILOS钢板结合经皮微创MIPPO技术通过前外侧入路闭合复位固定肱骨近端骨折合并肱骨中上段骨折，具有术中损伤小，出血量少，节省手术时间，骨折愈合率高，术后肩肘关节恢复满意等优点。

肱骨骨折；微创技术；钢板

简单类型肱骨干骨折或肱骨近端骨折较为常见，其治疗可根据骨折移位程度选择保守治疗或手术治疗[1]。保守治疗易导致肩肘关节僵硬。手术治疗方法主要包括传统钢板切开复位内固定、髓内钉治疗[2]。传统经胸大肌三角肌间隙入路切开复位内固定钢板内固定术[3]，术中出血多、创伤大，易导致骨不连等并发症。髓内钉治疗肱骨骨折[4]，其损伤小，但易产生肩峰撞击、肩袖损伤，且多段骨折时主钉难以进入，抗旋转力量差易导致骨折不愈合等并发症。近年来经皮微创内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)被广泛应用于四肢复杂骨折[5]，其可保护骨折端血供和减少创伤，有助于骨折端愈合。吴旭等[6]选择使用长型肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折合并肱骨干骨折，认为该固定方式具有骨折端固定牢靠、损伤小、骨折愈合好等优势。我院自2015年1月至2019年1月运用MIPPO技术结合肱骨近端内固定锁定系统（proximal humerus internal locking system，PHILOS）治疗25例肱骨近端骨折合并同侧肱骨干中上段骨折，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2015年1月至2019年1月皖南医学院第一附属医院弋矶山医院收治25例肱骨近端骨折合并同侧肱骨干中上段骨折，其中男16例，女9例；年龄21~72岁，平均为61岁。肱骨近端骨折根据Neer分型[7]，一部分骨折16例，两部分骨折7例，三部分骨折2例；肱骨干骨折根据AO/OTA分型[8]，A2型3例，B1型4例，B2型5例，B3型6例，C1型3例，C2型2例，C3型2例。所有患者骨折均为闭合性，术前均无桡神经损伤，受伤至手术时间5~10 d，平均为6.2 d，术前给予患者患肢抬高制动和给予患者脱水消肿等对症治疗。

1.2 治疗方法

给予患者全身麻醉后，患者取沙滩椅位，在消毒铺巾前，给予患肢肘关节屈曲松弛肱二头肌，同时前臂旋后位闭合复位对抗牵引，C臂机多角度透视，若术前存在手术床阻挡透视，需变动体位，确认透视无阻挡；常规消毒铺巾，沿肩峰下约1横指处纵性切开皮肤约5 cm，钝性劈开三角肌前中束，避免使用电刀损伤腋神经，向内外侧牵开三角肌，显露肱骨大结节及肱骨近端骨折端，保护肩关节关节囊；适当旋后患肢，显露肱二肌肌间沟及小结节，肱骨头置入两枚克氏针作为摇杆撬拨复位，恢复肱骨头后倾及颈干角，矫正肱骨头内翻畸形，大小结节移位骨折块通过爱惜邦缝合线缝合牵拉固定，再选择两枚克氏针，选择从肌间沟前方向后方临时固定肱骨头，C臂机透视见肱骨近端骨折端复位满意。根据肱骨干骨折线长度及粉碎程度，遵循MIPO技术少螺钉、长钢板原则，与肱骨远端偏内侧做长约5 cm切口，术中需要保护桡神经，切口稍偏内，切口筋膜，辨认肱肌与肱二头肌及肱桡肌间隙，保护前臂外侧皮神经，辨认肱肌，沿肱肌外侧1/4纤维纵性劈开，不刻意暴露桡神经，将外侧肱肌纤维连同桡神经向外侧牵开，显露肱骨远端骨质。

术中沿近端切口使用骨膜剥离器紧贴肱骨前外侧嵴向远端剥离至远端切口，选择长PHILOS钢板从近端向远端置入，钢板置入时术者用手指在近端切口内可触及横向走形之腋神经，钢板需从腋神经下方穿入，钢板近端位于大结节下约0.5~1.0 cm，结节间沟后约0.5~0.8 cm，助手需保持患肢屈肘90°旋后位持续牵引，维持上臂力线，将钢板沿肱骨前外侧嵴闭合置入，C臂机透视见肱骨头无内翻畸形，肱骨近端骨折线及肱骨中上段骨折端轴位力线对位正确，用两枚克氏针临时固定骨折远近端维持长度及力线；后于骨折远端置入1枚普通拉力螺钉使钢板于肱骨远端贴服，将缝合大小结节骨折块缝合线固定于PHILOS缝合孔，安装肱骨近端螺钉置入导向器，沿导向器多角度置入4~5枚锁定螺钉固定，螺钉长度深度大约位于关节面下约0.5 cm，骨折远端置入3~4枚双皮质锁定螺钉固定，C臂机透视见骨折端对位及内固定位置满意后，术中活动肩关节确认各方向无阻挡及撞击后，冲洗缝合伤口。

1.3 术后处理

术后常规给予抗生素预防感染24~48 h，术后第3~5 d给予患者行X光片复查。术后第1 d开始帮助患者行肩关节上举、外展、外旋等被动功能锻炼，并逐步加大活动范围；术后第10 d左右鼓励患者行肩关节钟摆样活动，避免肩关节僵硬；术后6周摄片根据骨折端局部骨痂生长情况，嘱患者适当主动功能锻炼，加强外展、外旋等功能动作训练；术后3月摄片提示骨痂生长满意后，患者可提拉重物并逐步增加重量，并主动加强肩关节各方向活动范围。术后6周、3月、6月、12月给予患者复查X光片，同时患者第12月复查时依据其肩关节Constant-Murley评分及肘关节Mayo评分对其进行评价。

1.4 疗效评估标准

（1）骨折愈合标准。主要是根据患者X线表现及患者症状作为评定标准，患肢持重物无痛及局部无叩击痛，X光片复查见骨折线模糊可判定骨折临床愈合。（2）肩关节评分。主要采用Constant-Murley评分[9]，其内容主要为疼痛(15分)，主动活动范围（40分）、肌力（25分）、日常活动（20分），其中优为90~100分，良为80~89分，一般为70~79分，＜60分为差。（3）肘关节功能。采用Mayo评分[10]，其评分内容主要包括疼痛（45分）、稳定性（10分）、日常活动（25分）、运动能力（20分），其中优为其中优为90~100分，良为75~89分，一般为60~74分，＜60分为差。

2 结果

对25例患者均进行随访，随访时间12~24月，平均为18.2月，手术时间70~126 min，平均为107.8 min，术中出血量100~240 mL，平均为173.6 mL，骨折均取得愈合，愈合时间为14~28周，平均为20.3周。1例患者由于术中过于牵拉桡神经，术后出现拇指背伸活动受限，3个月后恢复，1例患者钢板位置放置较高出现肩峰撞击，内固定取出后症状明显改善。术后12月随访时肩关节功能根据Constant- Murley评分，总分78~95分，平均89.5分，肩关节功能优17例，良7例，一般1例，优良率96%；肘关节功能根据Mayo评分，总分80~95分，平均为91.8分。肘关节功能优23例，良2例，优良例100%。患者一般资料及术后12月随访评分见结果表1。

表1 患者相关资料及术后12月随访肩关节Constant-Murley及肘关节Mayo评分

Table1 Related information of patients and 12-month follow-up of the shoulder joint Constant-Murley and elbow Mayo scores

病例性别年龄NEER分型AO/OTA分型手术时间(min)术中出血量(mL)骨折愈合时间（周）随访时间（月）术后12月肩关节Constant-Murley评分（分）术后12月肘关节Mayo评分（分） 1男65二部分12-B19012017148793 2男70三部分12-C312623020168290 3男67一部分12-B28519018169095 4男67二部分12-B210018020179293 5男72三部分12-C311024028247880 6女65二部分12-B112020019208689 7女70二部分12-B211022022189091 8男58一部分12-A27010014169293 9男59一部分12-A212623020168590 10女21一部分12-B310512519189295 11男57一部分12-C110018020179293 12男59一部分12-A211018018209593 13女65一部分12-B111521020189093

续表1 患者相关资料及术后12月随访肩关节Constant-Murley及肘关节Mayo评分

Table1 Related information of patients and 12-month follow-up of the shoulder joint Constant-Murley and elbow Mayo scores

病例性别年龄NEER分型AO/OTA分型手术时间(min)术中出血量(mL)骨折愈合时间（周）随访时间（月）术后12月肩关节Constant-Murley评分（分）术后12月肘关节Mayo评分（分） 14男67一部分12-B211016023219192 15女68一部分12-C110513520179392 16男63一部分12-B111521021189493 17女68一部分12-B39514021199392 18男65一部分12-B311017020189195 19女66一部分12-B212016017259595 20男68一部分12-B312020020209293 21男45一部分12-B310013021179394 22女56一部分12-C211017022128786 23男59二部分12-C211516723248290 24女66二部分12-C111015722189093 25男52二部分12-B312014521189192

3 讨论

3.1 MIPPO技术结合PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折合并肱骨中上端骨折优势

肱骨近端骨折骨折合并为肱骨中上段骨折在临床治疗中较为少见，由于其为多段骨折而治疗较为棘手。传统治疗方式主要采取扩大胸大肌及三角肌切口入路[11]，由于骨折线长，为暴露骨折端而切口选择较长，术中出血多，创面大，术中剥离较多对骨折端血供影响大，易引起骨折不愈合，且长切口易造成肩肘关节粘连而造成肩肘关节屈伸功能障碍。肱骨髓内钉近年来被用于肱骨骨折治疗，但其近端开口时对肩袖损伤大，且对于多段肱骨骨折，导针置入困难，远端锁定需要盲锁，且在置入远端锁定过程中有损伤桡神经风险，且上臂在活动过程中主要承载旋转负荷，而髓内钉由于为弹性固定其抗旋转力量较弱，易造成骨折端不稳而导致骨折端不愈合。有学者[12]提出钢板治疗肱骨干粉碎性骨折其骨折愈合率高于髓内钉，同时采取微创技术治疗肱骨近端骨折合并肱骨骨折时创伤小，骨折端愈合率高等优势。本组所有病例选择微创技术固定，术中分别于骨折远近端行小切口，近端切口内复位肱骨近端时保护关节囊，保护肱骨头血供，同时缝合线缝合固定修复肩袖组织，对于肱骨干中上段粉碎骨折端不刻意暴露，旋后位持续牵引，粉碎性骨块周围附着肌肉韧带牵拉作用可以恢复患肢轴向力线及功能对位，远端通过外侧肱肌纤维保护桡神经避免直接牵拉，远近端通过小切口置入PHILOS钢板，锁定螺钉固定。

PHILOS钢板主要是根据肱骨解剖特点及生物力学设计的新一代钢板，其主要优势为根据肱骨形态走形设计，术中无需折弯，术中可借助钢板复位骨折端，其肱骨近端独特设计的缝合孔及多角度螺钉孔可以有效固定肱骨近端骨折块，且钢板厚度强度大可有效抗拒肱骨旋转应力，而且其近端锁定孔有两枚螺钉可以对肱骨内侧距形成有效支撑，避免肩关节内翻畸形。李景光[13]等认为使用PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折能牢固固定，避免肱骨头内翻畸形，术后可早期功能锻炼，有助于患者早期恢复。本组25例患者骨折端均取得满意愈合，愈合时间为14~28周，平均为20.3周，出血较少，术后肩肘关节功能满意，未见肱骨头缺血坏死及肱骨头内翻塌陷。笔者认为PHILOS钢板结合MIPPO技术治疗肱骨近端合并肱骨干中上段多段骨折具有骨折端时血供破坏少、创口小、减少出血，且PHILOS钢板抗旋转力量强，骨折愈合率高等优势。

3.2 术中对腋神经及桡神经保护

经前外侧入路治疗肱骨近端骨折时，有损伤腋神经风险。Gardner[14]等通过对大量尸体解剖研究发现，腋神经距离肩峰下缘距离平均为63.3 mm，腋神经可以从肱骨牵开平均13.4 mm而不受损害。术前可以体表标识腋神经横向走形，术中在操作过程中可以通过近端切口用手触及切口下方横向走形之条索样腋神经组织，无需刻意暴露，选择骨膜剥离器紧贴骨膜从腋神经下方穿过三角肌沿肱骨前外侧嵴建立隧道，由于腋神经可以安全牵开1 cm左右，此距离允许钢板由近端向远端置入。术中置入时，需确保钢板位于腋神经下方穿过三角肌，避免钢板从腋神经上方置入导致腋神经受压。

张中兴等[15]研究发现桡神经从后向前横穿肱骨位置距离肱骨外上髁距离为14.2 cm左右，且桡神经在前臂旋前位时向内侧移动，旋后位时向外侧移动。本组病例术前标识桡神经远端走形方向，切口稍偏向内侧，辨认肱桡肌、肱肌、肱二头肌，确认肱肌后，再向外侧纵向劈开肱肌外侧1/4纤维连同肱桡肌一起将桡神经向外侧牵开，避免直接暴露牵拉桡神经，且在置入钢板时保持旋后位牵引有助于桡神经向外侧移动以减弱桡神经紧张度，钢板置入时需紧贴肱骨前外侧嵴，避免钢板从后方插入导致桡神经损伤。术中在牵拉时避免暴力，本组1例患者由于术中牵拉桡神经用力过大，导致术后其拇背伸展受限，给予营养神经治疗3月后症状缓解。笔者认为由于上臂解剖结构复杂性，术前需熟悉腋神经及桡神经走形及肌肉间隙，置入钢板时紧贴骨膜沿肱骨前外侧嵴置入复位固定，可以避免损伤腋神经及桡神经。

3.3 手术体会及术中注意事项

术中复位肱骨近端时应避免切开关节囊，选择两枚克氏针作为操纵杆复位肱骨头，临时固定肱骨近端骨折之克氏针需从正前方置入，避免克氏针对钢板放置形成阻挡，钢板近端高度位于大结节下方约0.5~1.0 cm，结节间沟后约0.5~0.8 cm，避免位置放置过高或过前。本组1例患者由于钢板放置过高，术后发生肩峰撞击，肩关节疼痛感明显，肩关节外展外旋明显受限，内固定取出后症状改善。

术中对于肱骨干粉碎性骨折无需广泛剥离，依据BO理念[16]，术中保护患者骨折端血供，有利于骨折愈合。术中通过屈肘旋后位牵引，屈肘位时可松弛肱二头肌对抗力量，上肢肌群力量弱，通过纵向牵引可恢复上肢长度，利用粉碎性骨折块周围之肌肉软组织铰链帮助骨折端功能复位，且旋后位牵引时可以维持肱骨头30°~40°后倾角。

上臂承载负荷主要为旋转力量，钢板在置入后，远近端锁定置入时需保证螺钉数量及螺钉置入深度。陈林等[17]指出，对于骨质疏松患者，适当增加螺钉数目及深度能避免内固定失败风险。本组病例患者平均年龄为61.5岁，伴有不同程度骨质疏松，近端置入锁定螺钉4枚以上且深度尽量达软骨面以下5 mm左右，术中多角度透视，且术中活动肩关节无明显阻挡及摩擦感，避免螺钉穿出关节面。远端置入锁定螺钉时避免单皮质锁定，因为单皮质锁定螺钉不能有效对抗时上肢旋转，易导致内固定失败。本组病例给予患者骨折远端3~4枚双皮质锁定螺钉固定，能有效控制肱骨旋转，避免内固定失败，有助于患者早期上肢功能锻炼恢复。

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CLINICAL EFFECT OF PHILOS PLATE THROUGH ANTERIOR-LATERAL APPROACH COMBINED WITH MIPPO TECHNOLOGY IN THE TREATMENT OF PROXIMAL HUMERUS WITH MIDDLE AND UPPER HUMERUS FRACTURES

*HU Xu-feng，WANG Lin

(Department of Traumatic Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui 241001, China)

To investigate the clinical efficacy of the proximal humerus locking plate system (PHILOS) through the anterolateral approach using percutaneous minimally invasive technology (MIPPO) for the treatment of proximal humerus fractures combined with ipsilateral middle and upper humerus fractures.From January 2015 to January 2019, 25 patients with proximal humerus fractures combined with middle and upper humeral shaft fractures were treated, including 16 males and 9 female (21-72 years old with an average of 61.5 years). The operation time, intraoperative blood loss, fracture healing, complications, and shoulder and elbow joint function after 12 months were evaluated.All 25 patients were followed up. The follow-up time was from 12 to 24 months, with an average of 18.2 months. The operation time was 70 to 126 minutes, with an average of 107.8 minutes. The intraoperative blood loss was 100 to 240 ml, with an average of 173.6 ml. All fractures were healed. The healing time was 14-28 weeks, with an average of 20.3 weeks. One patient had limited thumb dorsiflexion postoperatively and recovered 3 months later. One patient had a high shoulder plate and acromion. The symptoms were improved after internal fixation. The follow-up of shoulder function was excellent in 17 cases, good in 7 cases, and fair in 1 case. The excellent and good rate was 96%. 12 months after operation, elbow function was excellent in 23 cases, good in 2 cases, with a good rate of 100%.PHILOS steel plate combined with percutaneous minimally invasive MIPPO technology is used to close and fix the proximal humerus fracture with middle and upper humerus fracture through anterolateral approach. It has small intraoperative injury, less bleeding, saves operation time, and has a high fracture healing rate. Back shoulder and elbow joint recovery is satisfactory.

humeral fractures; minimally invasive techniques; plate

R683.41

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2021.02.017

1674-8085(2021)02-0098-06

2020-11-22；

2020-12-28

安徽省自然科学基金项目（1708085QH209）

*胡旭峰(1983-)，男，安徽安庆人，主治医师，硕士，主要从事创伤骨科四肢复杂骨折研究(E-mail:huxufeng108@163.com);

王 林(1983-)，男，安徽池州人，副主任医师，博士，主要从事创伤骨科四肢复杂骨折等研究(E-mail:wangling841006@163.com).