RIRS术中“三步碎石法”处理大于2cm肾结石的应用

宣自俊,庾志康,丁宁,何惠斌,于世超,朱波,刘哲

(东莞康华医院泌尿外科,广东东莞 523000)

肾结石全球发病率较高,在亚洲人群为1%～5%,并有逐年升高趋势[1]。随着泌尿外科微创技术的发展,逆行输尿管软镜肾盂碎石取石术(retrograde intrarenal stone surgery,RIRS)已成为小于2 cm 肾结石治疗的标准术式[2],其优势在于手术创伤小、患者术后恢复快,而大于2 cm 的肾结石采用软镜手术治疗虽然可行但效果欠佳,主要为术后结石残留而需多次手术以及肾盂高压致术后脓毒血症发生率较高[3]。本研究回顾性分析我院RIRS 手术中采用“三步碎石法”软镜处理大于2 cm 肾结石的临床效果,探讨其应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析我院2018年7月至2020年4月收治的大于2 cm 肾结石患者的临床资料。纳入标准: ①经CT 或KUB 等影像学检查确诊肾结石;②患者同意行软镜碎石手术;③随访资料完整。排除标准:①有明确的泌尿系感染且未经控制的患者;②合并输尿管畸形或泌尿系先天性畸形的患者;③无法耐受手术的患者,如严重心肺功能不全、凝血功能障碍等;④合并重度肾积水;⑤合并肾功能衰竭的患者。共57例患者纳入本研究,其中男40例,女17例,年龄27～77岁,中位年龄49岁。结石最长径2.8(2.1～4.5)cm。结石负荷381(306～2 192) mm2(结石负荷=∑(0.785×长径×横径)[4]);结石CT 值921(353～1 711)HU。

术前完善血常规、尿常规、肝肾功能、泌尿系CT 及腹部X 线检查,行尿细菌培养,常规留置6Fr 输尿管支架(Cook) 2～4 周。术前30 min 应用抗生素预防感染。

1.2 手术方法

1.2.1 置入输尿管软镜鞘及软镜

采用气管插管全麻,患者取平卧截石位。拔除预先留置的输尿管支架,先行8.0/9.8 Fr(Wolf)输尿管镜检查,确认输尿管全程无明显狭窄、息肉、肿瘤等病变后,置入12/14 Fr 输尿管镜鞘(Wellead 输尿管负压导引鞘),沿输尿管鞘置入8 Fr 电子输尿管软镜(Karl-Storz),脉冲式冲洗泵流速40～50 ml/min,行肾盂镜检,发现结石后于电子软镜工作通道内置入200 μm 光纤准备碎石。

1.2.2 碎石方法

第一步:调整钬激光功率为粉末化(0.5 J/20 Hz),沿结石边缘开始层面推进粉末化碎石(图1a);第二步:直至结石活动、漂移活动度大时,调整为碎块化(1 J/10 Hz)(图1b);第三步:全部结石成粉末或碎块后调整激光功率为1 J/20 Hz,在结石碎块较多的肾盏出口处,距离结石适当距离行“爆米花” 样碎石(图1c)。碎石结束后检查肾盂及各肾盏,碎石粉末呈现“落雪样”改变(图1d)。如发现较大结石或需术后进行结石成分分析,使用取石网篮取出结石样本。随后在软镜直视下缓慢退出输尿管镜鞘,检查输尿管壁有无损伤,留置6Fr 输尿管支架(Cook),结束手术。

1.3 观察指标

记录手术时间,复查KUB 并记录术后第1 d、2 周、1 个月结石清除率(stone-free rate,SFR),二次手术率,手术并发症(出血、发热、输尿管损伤等)发生情况。

图1 “三步碎石法”手术过程

2 结 果

本组患者均顺利完成手术,无中转开放手术或者PCNL 手术病例。手术时间35～250 min,中位时间105 min。术后并发症2 例(3.5%),其中术后血尿1 例,保守治疗3 d 后治愈,脓毒血症1 例,无一例输尿管损伤。术后1 d、2 周及1 个月SFR 分别为63.2%、82.5%及96.5%。1 例患者为结肠癌放疗术后,输尿管中段僵硬,术后1 个月复查KUB 提示输尿管石街,行输尿管硬镜碎石取石术,复查未见结石残留。

3 典型病例

患者男性,56岁,体检发现右肾结石于2020年1月入院。查体无明显阳性体征,无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿,无畏寒发热及腰背部疼痛等不适。腹部CT 及X 线检查示右肾铸型结石,伴轻度积水,结石负荷1 330 mm2,最长径约3.8 cm,CT 值平均893 HU,血、尿常规及肝肾功能等均正常。先行留置输尿管支架(图2a),2周后返院采用“三步碎石法”行RIRS 术。手术时间140 min,术后1 天、2 周、1 个月复查腹部X 线结果见图2b～d,拔出双J 管后复查未见右肾内结石残留。

图2 RIRS 术中“三步碎石法”手术前后

4 讨 论

自1964年Marshall 等首次报道经尿道采用软镜观察输尿管结石,输尿管软镜开始应用于泌尿系结石的治疗,但当时无操作通道,无法进行碎石操作[5]。随着软镜技术及器械的改良与发展,软镜碎石术逐渐展现出优势,为肾结石的治疗提供了新途径[6]。

EAU 及AUA 等指南[7-9]均一致推荐输尿管软镜可作为小于2 cm 的肾结石或上尿路结石的首选治疗方式的选择之一,而大于2 cm 的肾结石,经皮肾镜手术(PCNL)仍为首选方案。在临床工作中,仍有较多患者要求软镜治疗,国内外学者开展了相关研究以探索输尿管软镜在2 cm 以上肾结石治疗中的可行性。Busaidy 等[10]报道71 例肾结石患者行RIRS,结石大小平均2.6(2～4)cm,手术次数平均2.1 次,总体SFR 为81%,仅1 例患者出现Ⅲ-b 级Clavien 并发症。Zhao 等[11]比较了147 例RIRS 和129 例MPCNL 治疗的2～3 cm 肾结石患者资料,结果显示RIRS 组获得了相对较低的SFR (66% vs.93.3%),而两组尿脓毒症发生率及其他并发症比较差异无统计学意义(2.7% vs.1.6%),然而MPCNL 组有2 例患者因术后出血行栓塞治疗,认为RIRS 在处理2～3 cm 肾结石时较MPCNL 创伤更小,但清石效率相对较低,可作为MPCNL 的可选替代方案。一项共纳入1 618 名患者的Meta 分析[12]显示,RIRS 组与PCNL 组的SFR、手术时间比较无差异,而住院时间、Hb 下降幅度及并发症发生率更低,提出在大于2 cm 的肾结石治疗中RIRS 正在挑战PCNL 的地位,作为一种安全有效的替代方案,RIRS 具有与PCNL 相近的结石清除率、更低的并发症率和更短的住院时间。然而,由于可能需要多次RIRS 治疗才能完全清除较大负荷的结石,因此与患者共同制定手术方案则至关重要。

本组57 例大于2 cm 肾结石患者均顺利完成RIRS 手术,中位手术时间为105(35～250)min,术后发生脓毒血症1 例,考虑可能与术中操作时间长、细菌入血有关,总体并发症发生率与文献报道相近,术后1 天、2 周、1 个月SFR 分别为63.2%、82.5%、96.5%。随着时间推移,SFR 逐渐升高,最终获得较高的SFR 及较低的并发症发生率。较大结石进行碎石往往需要更长的手术时间,相对地也会增加肾盂内高压的持续时间。相关研究[13]显示手术时间、肾盂高压为术后尿源性脓毒血症发生的独立危险因素。本组患者并未因手术时间延长而导致更高的并发症发生率,分析原因可能与术中使用负压吸引鞘降低了肾盂压力有关,这与Lai 等[14]对于负压输尿管鞘的研究结论类似。另一方面,“三步碎石法”的应用,最后碎石结局可形成“落雪样”现象,基本将结石击碎成4 mm 以下的碎粒及霾化颗粒,减少了取石网篮反复取石操作,相对缩短了手术时间,降低了手术并发症的发生率。

总结本组RIRS 术中“三步碎石法”的特点及操作要点如下:①碎石过程应按照粉末化-碎块化-爆米花样碎石顺序进行,前期结石负荷较大时,层面递进的粉末化碎石可在有限时间内快速将部分结石碎成粉末,从而相对降低结石负荷,使后续手术过程中不致于产生大量的结石碎块。②碎块化碎石的时机选择应在结石产生较大位移、手术时间超过60 min时以及局限于小肾盏内的结石碎石过程中,这样既可以降低手术难度(无须反复追踪结石),又能尽量缩短手术时间,从而降低术后并发症如脓毒血症及出血的发生率。③爆米花样碎石的应用可在短时间内将较大的结石碎块反复循环粉碎成较小的碎块[15],减少取石网篮的使用,亦节省了网篮反复进出所需的时间,并且减少了网篮使用时对肾盂黏膜或输尿管(尤其是UPJ 处)的损伤[16]。但此过程中须注意光纤位置应稍远离结石表面,并且避免患者呼吸活动影响致激光副损伤。④带负压吸引的输尿管鞘能在一定程度上降低肾盂内压力,并可吸出部分粉末化的碎石,降低术后并发症发生率。⑤碎石结束后观察到肾盂内“落雪样”结石粉末及细小碎块堆积时应仔细寻找是否有较大碎块,必要时可进行术中透视,避免因粉尘覆盖而遗漏结石,进而降低二次手术率。

综上所述,RIRS 术中应用“三步碎石法”具有良好的可行性及较高的安全性,为行RIRS 处理2 cm 以上肾结石提供了实践依据。未来作者将着力于对其进行临床随机对照研究,进一步论证该方法的可行性,使更多泌尿系结石患者从中获益。