亲体联合多米诺辅助肝移植的手术配合

彭玉娜 刘春英

（天津市第一中心医院，天津300192）

亲体肝脏移植是指供者与受体之间有亲属关系的肝移植手术；多米诺肝移植是指第1位肝移植受者所要切除的肝脏同时再作为供肝移植给其他患者，如同多米诺骨牌一样连续地进行移植。亲体肝移植和多米诺肝移植是目前缓解供体短缺的一种手术方式，而且随着移植技术的进步,辅助性肝移植已被应用于非肝硬化性代谢肝病患者,如Crigler-Najjar综合征I型或鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症(OTCD)。辅助性部分原位肝移植(APOLT)的优点是持续存在的原生肝可在发生血管并发症或严重排斥反应时维持患者生命[1]。现将我院2019年完成的一对亲体联合多米诺辅助肝移植手术护理配合总结如下。

1 临床资料

患儿1，女，7岁，体重24 kg，主因“间断出现意识障碍2余年，间断恶心、呕吐2年”于2019年4月27日入院，确诊为鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症，为先天性遗传代谢病，拟于2019年5月11日行背驮式亲体肝移植，其供体为患儿的母亲，无先天性疾病，肝功能正常，供肝为肝左外叶重264 g。

患儿2，女，1岁，体重9 kg，主因“黄疸18个月，间断抽搐5个月”入院，确诊为先天性高胆红素血症。完善术前各项检查后于5月11日进行手术。患儿1的肝脏全部切除，在体劈离肝左外叶，其肝左外叶重260 g移植给患儿2做供肝。

2 巡回护士的手术配合

2.1 术前访视 手术前1天，巡回护士到病房访视患儿1及其母亲（供体患者）、患儿2及其家属，为其介绍手术室的环境，告知术前各项准备工作，缓解患者的焦虑和紧张情绪，以便以最好的状态迎接手术，利于手术的顺利进行。同时关注成人供体的心理状态和担忧，有针对性的进行心理护理，询问患儿家长孩子喜好的玩具或书籍，以便做好入室后患儿的安抚工作，保持患儿良好的情绪。

2.2 手术环境准备 首先检查并维持手术室温度在21～25℃，相对湿度30%～60%。成人供者手术床单位由下及上为医用升温毯、负极板回路垫、一次性床罩、中单。小儿手术床单位由下及上为负极板回路垫、一次性床罩、一次性鼓风加温毯、纸垫。手术间门牌上注明患者姓名和血型。

2.3 仪器设备的准备 氩气刀、超吸刀、吸引器、显微镜、恒温水浴锅等，按照手术环境固定位置摆放，氩气刀、超吸刀并排放置在患者身体右侧；吸引器放置在患者左侧头侧；显微镜放在患者身体左侧靠墙处，待手术需要时前移；恒温水浴锅放在患者左侧床尾，同时检查各类仪器设备是否处于功能状态，避免术中使用时出现故障，影响手术的进行。另备C型臂、铅屏、以备术中造影使用。

2.4 接3 位患者入室 病房护士将患者送至手术室，巡回护士按照核查单与病房护士和患者或患儿家属逐一核对，准确无误后，亲体手术由供者抱受者患儿共同进入患儿手术间，麻醉医生让患儿入睡后供者进入其手术间，使患儿能在家长的陪伴下进入陌生环境，从而减少恐惧与哭闹。多米诺辅助肝移植患儿由巡回护士抱入手术间，且在抱过患儿的一瞬间要求患儿的脸不再朝向家长，避免患儿产生与家长分离的焦虑与恐惧。

2.5 配合麻醉 建立静脉通路，成人患者入室后进行留置针穿刺，小儿患者由病房带入留置针，遵医嘱在术前半小时给予抗生素。麻醉开始前再次进行手术安全核查。配合麻醉医生完成动脉及深静脉的穿刺。

2.6 患者体温保护 手术床加温毯在器械护士入室后立即打开调节温度至43℃，这样患者入室后即可躺在温暖的手术床上，术中患儿体温稳定后调节加温毯温度至38℃，以保护患儿体温稳定，同时做好全程患者的遮盖，减少皮肤暴露；术中用恒温水浴锅加温冲洗液，使用加温输液，保护患者的体温。

2.7 患者皮肤保护 根据患者年龄选择合适的凝胶头圈和踝垫，防止因手术时间过长造成的皮肤损伤。检查患儿周围有无遗留硬物或锐器等，确保床单位整洁、干燥。术中患儿身体两侧及两腿之间放支撑垫避免对患儿肢体造成压迫。

2.8 术中手术配合

2.8.1 成人供体手术与两患儿手术分别在3个手术间中同时进行，除了做好及时供应手术所用物品外，需要做好各手术间进度的及时沟通，主要目的是减少供体器官冷缺血时间。

2.8.2 成人供体手术肝脏劈离完毕，先行肝左外叶的切取，进行供肝的修整，巡回护士要提前准备好供体修整的物品及灌注液等。供肝修整完毕，准备患儿1肝脏切除并进行肝左外叶的劈离以及供肝的植入。同时准备患儿2肝脏切除以及供肝的植入。

2.8.3 准备供肝修整的用物。供体下肝前要求修肝人员就位，并准备好修肝器械台、冰屑、丝线、20 mL注射器、22GY型留置针、KTK灌注液、输液架、移动无影灯等，最大程度的缩短热缺血时间。同时准备好无肝期供肝植入所需的冰屑。

2.8.4 在供肝植入的过程中，准备好手术用显微镜，调至功能位，配合器械护士套好无菌显微镜套以备缝合动脉时使用。门静脉开放后，准备再灌注所需的热盐水，及时复温。按照手术物品清点时机和器械护士共同完成器械、敷料的清点，无误后方可关闭体腔，双方共同在物品清点单上签字。

3 器械护士的手术配合

3.1 物品准备 多米诺肝移植相对于普通肝移植来说更为复杂，即是供体同时也是受体，因此准备的手术物品更为复杂。器械护士术前及时与手术医生沟通，了解患者情况和手术方式，备齐术中所需用物。除了准备常规的肝移植手术物品外还需准备肝左外叶切取以及供肝修整的器械。包括常规肝移植手术器械及显微器械、超吸刀、ERBE线、双极电凝镊、钛夹以及0/5-0/10等各种血管缝线。物品准备充分，减少巡回护士出手术间取物的次数，更好的配合手术。

3.2 术中配合（以患儿1肝移植为例）

3.2.1 肝左外叶的切取以及病肝的切除

3.2.1.1 切开暴露 患儿取平卧位，腹部垫高，双侧肋缘下“人”字行切口；逐层切开，探查腹腔，切断肝圆韧带镰状韧带，圆韧带上的结扎线不剪断，用蚊式钳固定，以备劈肝时牵引使用；使用肝手术大拉钩牵拉肋缘，暴露肝脏。

3.2.1.2 肝左外叶切取 游离第一肝门，用小分离勾游离肝动脉及其分支，胆总管，门静脉及其左支；游离第二肝门，分离肝左静脉肝右静脉；游离第三肝门，充分游离肝后下腔静脉，游离、结扎、离断肝短静脉进入肝右叶和尾状叶属支；用超吸刀、双极电凝、钛夹劈离肝左外叶；准备好供肝修整的器械台后，阻断钳阻断肝左动脉、门静脉左支和肝左静脉，先行供肝的切取，整个过程器械护士需及时、准确、快速的传递手术器械，减少热缺血时间；同时阻断肝动脉、门静脉、肝右静脉、肝中肝左静脉，切除病肝。病肝切除之前准备好供肝植入所需的冰屑以及血管吻合线。

3.2.1.3 供肝的植入 弧形钳阻断肝上下腔静脉，另一阻断钳在其下方阻断，将受体肝静脉左、中、右开口形成一个共同开口，适当修整以备吻合。将供体肝脏放入已备好冰屑的冰盘内待植入。此过程器械护士动作熟练、敏捷、快速，尽量缩短无肝期的时间以及供肝的冷缺血时间。分别完成肝静脉、门静脉、肝动脉及胆道的吻合。门脉开放恢复肝脏的血流时，用42℃盐水冲洗腹腔，进行复温。检查有无出血，适当止血。肝动脉吻合要在显微镜下完成，且动脉吻合完毕后，联系术中B超，进行术中超声，探查门静脉和肝动脉的血流情况。最后与巡回护士一起清点物品，关闭腹腔。

4 手术配合体会

4.1 多米诺肝移植为连续性的肝移植，手术复杂，参与手术护理人员需具备较高的业务素质，主动、积极配合医生手术，以利于手术的顺利进行。

4.2 多米诺肝移植相当于有两供体和两受体，因此要管理好供受肝脏，亲体成人肝脏移植给患儿1，患儿1肝脏的左外叶移植给患儿2，需要在供体台上标注清楚，并填写供体交接单，以避免混淆。

4.3 成人供肝手术患者因其是健康人捐肝给自己的家人，所以要格外关注患者心理护理，按照供肝手术护理常规配合手术顺利进行。

4.4 与成人手术不同，在接患儿入室前要确认麻醉医生已经准备完毕，以保证患儿入室后无需等待即可以进行诱导。巡回护士在交接患儿时，与其家属反复确认相关信息确保核对全面准确。患儿术中药物基本采用输液泵形式泵入，配置时仔细核对医嘱确认剂量与浓度准确。并做到腕带不离身。

4.5 儿童肝移植患者术中容易发生低体温（核心温度低于36℃），注意术中体温的保护。无肝期会大量使用冰屑，患者的体温会降低，严重的低体温会导致一系列病理生理改变，对心血管系统、凝血功能、麻醉复苏时间以及切口愈合等造成影响。因此注意患者体温的管理，充气式加温仪的温度调至43℃，再灌注期使用5 000～7 000 mL 42℃热盐水冲洗腹腔,手术过程中输入的液体、血液制剂等均需加温至37℃后再行输入。

4.6 三台手术时间均较长，注意患者皮肤的保护，手术患者均采取平卧位。供肝成人患者头下垫凝胶头圈，双踝下垫凝胶踝垫，腘窝下垫棉垫；两患儿均头部垫凝胶头圈、骶尾部和双足跟垫泡沫敷料，双足双手下垫充气手套，身体周围使用立柱垫支撑防止手术铺单过重对患儿身体造成压迫。

肝移植手术是目前治疗终末期肝脏疾病的有效方法。多米诺肝移植采用活体作为供者，供肝质量好，冷缺血时间短等优势，被不断的应用[2]。默契熟练地配合手术，更好的保护供体器官，全程关注患儿体温管理和皮肤护理以减少并发症，保证手术顺利完成。同时加强围术期护理经验总结，为患者的康复奠定良好的基础。