新型冠状病毒肺炎患者实施俯卧位通气的风险管理

潘春芳 王艳 窦英茹 朱庆捷 刘琪 孟秀凤 张梅娟

（1.江苏省苏北人民医院，江苏 扬州225001；2.江苏省苏北人民医院新区分院）

新型冠状病毒肺炎 （corona virus disease-19,COVID-19）简称新冠肺炎,是由新型冠状病毒感染引起的传染病，以发热、干咳、乏力为主要表现。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。俯卧位通气（prone position ventilation,PPV）是指在机械通气过程中协助患者采取俯卧位，以改善患者氧合状态的治疗性体位的措施[2]。它可以通过体位改变增加肺组织背侧通气、均一化肺内胸腔内梯度，改善肺组织应力和应变分布，促进分泌物清除，从而改善患者通气及降低呼吸机相关肺损伤的发生；适用于通气障碍的患者，尤其是出现氧合障碍的患者。在新冠肺炎危重症患者的诊治中，俯卧位通气被写入《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》，作为挽救治疗方法指导临床工作。我院新区分院作为扬州市新冠肺炎定点诊治医院，疫情期间共收治确诊新冠肺炎患者23例，其中有3例重型患者，2例危重型患者。对5例患者实施俯卧位通气治疗，对患者和医护人员可能存在的风险进行有效管理，取得了较好的效果，现汇报如下。

1 临床资料

5例患者中男3例，女2例，年龄45～72岁。均因发热、咳嗽就诊，体温37.8～39.1℃，白细胞计数（2.45～4.51）×109/L，淋巴细胞计数（0.35～0.88）×109/L，C反应蛋白134～528 mg/L，肌钙蛋白2.439～4.512 ng/mL，肌红蛋白54～1 156 ng/mL。胸部CT示:肺多发小斑片影及间质改变或双肺多发磨玻璃影。RTPCR检测新型冠状病毒核酸阳性，确诊新型冠状病毒肺炎。入院后5例患者病情进展迅速，出现气促、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状。血气分析结果显示氧合指数[动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）]154～253 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。1例患者直接予气管插管接呼吸机辅助通气。4例患者先给予经鼻高流量氧疗，其中1例患者经鼻高流量氧疗2 h后血气分析结果氧合情况无明显改善，改为气管插管行有创通气，其余3例患者继续经鼻高流量氧疗。为了改善患者的氧合状态和防止重型病例发展为危重型病例，给予5例患者俯卧位通气治疗。根据患者的病情决定俯卧位通气时间，每天俯卧位8～12 h，5～8 d后5例患者肺部情况和氧合状态明显改善，停止俯卧位通气治疗。10～15 d 5例患者经连续2次呼吸道标本核酸检测阴性后均康复出院。

2 俯卧位通气的实施

2.1 人员准备 俯卧位通气患者病情危重，同时俯卧位通气技术并不属于常规治疗手段，新冠肺炎病区医护人员来自各个科室，只有部分人员有管理俯卧位通气的经验，加上医护人员穿厚重的防护服，戴三层手套，佩戴护目镜视野模糊，使俯卧位操作的难度和风险加大。因此，抽调重症专科和有管理俯卧位通气经验的医护人员4名，另加4名医护人员共同协助完成。由于操作时与患者近距离接触，医护人员在原三级防护的基础上加戴防护面屏。

2.2 物品准备U型硅胶垫1个，胸前硅胶垫1个，软枕4～5个，安普贴数张，康惠尔渗液吸收贴数张，电极片5个。

2.3 患者准备 操作前向患者说明俯卧位通气目的、意义、方法及可能出现的并发症，取得患者理解和配合；气管插管的患者给予清除人工气道、口鼻腔分泌物，用胶布、盘带固定人工气道，维持人工气道气囊压力30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），气管插管及呼吸机管道放置在翻身方向的对侧，重点检查呼吸机管道各个接口，防止脱落；断开不必要的静脉通路；各项监测导线整理顺畅，沿置管方向放置在患者身体一侧延伸至床头；操作前1 h暂停肠内营养，回抽胃内容物，夹闭胃管，防止返流和误吸；导尿管夹闭后放置在两腿中间；给予充分的镇静镇痛药和肌松剂；脱衣服，贴电极片于背部。

2.4 翻转体位8名医护人员根据自身经验合理分工，头尾各1人，左右各3人。有重症专科护理经验的1人负责患者头部，保护气管插管和呼吸机管路，防止牵拉脱落导致飞沫和气溶胶扩散，同时发号施令并协助其他人的翻转动作，左右各2人负责近侧管道安全和翻转，另外2人协助翻转和铺垫，先将患者移到床的一边，然后转为侧卧位，再转至俯卧位，使患者胸部、髋部、膝关节落在硅胶垫和软枕上；头偏向一侧，在受压侧头部垫上U型垫，防止气管导管受压，双手向上弯曲，放于头部两侧，腾空腹部。

3 风险管理

护士是护理风险防控措施的执行者，提高护士的风险管理意识与风险管理能力尤为重要[3]。新冠肺炎患者的俯卧位通气，存在安全风险，如患者飞沫或气溶胶扩散引起医护人员感染、体位变动引起血压波动、长时间俯卧引起皮肤压力性损伤、肢体压迫引起神经损伤、鼻饲液引起返流导致误吸、患者不耐受等。如何预防风险的发生，关键是要严格掌握俯卧位通气护理和院感防控的要点，根据高危因素制定护理措施是成功预防风险的关键[4]。

3.1 感控管理 经呼吸道飞沫和密切接触传播是新冠肺炎主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[1]。因此避免和减少飞沫或气溶胶的扩散是预防医护人员感染的关键。

3.1.1 经鼻高流量氧疗患者的管理3例重型患者给予经鼻高流量氧疗，根据患者的主观感受、生命体征及检验结果合理设置参数，氧流量45～55 L/min，吸氧浓度50%～65%，温度35～37℃。选择合适的接头，采用封闭式自动续水的湿化罐，湿化用水为灭菌注射用水，定时协助患者拍背，指导咳嗽咳痰，促进引流。为了避免和减少飞沫或气溶胶的扩散，使用高流量氧疗时，遵循开机-设置初始参数-戴鼻塞-送气的顺序进行操作；停止使用时先关机或者下调流量为零，再取下鼻塞；治疗期间患者配戴医用外科口罩。

3.1.2 气管插管患者的管理 机械通气是新冠肺炎危重症患者最重要的生命支持手段，但呼吸机及其相关配件在使用中易出现携带病原体的飞沫或气溶胶扩散，是一种高风险的院感传播途径[5]。2例危重型患者气管插管接呼吸机辅助通气，为了避免和减少飞沫或气溶胶的扩散，采取以下措施：使用一次性呼吸环路，集水杯使用带有单向阀的直列装置，倾倒冷凝水时先按呼吸机stand by键暂停通气，然后在近呼吸机出气端直接断开呼吸机再倾倒冷凝水，避免冷凝水意外喷溅污染护理人员；在呼吸机的吸气和呼气端安装细菌过滤器；采用自制的半自动湿化罐添加湿化水；全程使用密闭式吸痰管，冲洗吸痰管时借助血管钳，按夹住冲洗管-打开盖帽连接注射器-松开血管钳-冲洗-夹血管钳-断开注射器盖上盖帽的顺序，保证全程密闭；定时检查呼吸机各个接口，保证连接紧密，防止脱落；及时清除口鼻分泌物；保持气囊压力30 cmH2O，2 h拍背1次促进痰液引流。治疗期间，无医护人员感染。

3.2 病情监测 密切监测心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等指标，观察呼吸机参数的变化，尤其是呼吸频率、潮气量和气道峰压、平台压的改变，设置合理的监护仪报警限；俯卧位2 h查血气分析，对比俯卧位前后氧合改善情况。俯卧位时出现:①动脉收缩压降低到90 mmHg或较基础值下降30 mmHg;②心率增加到140次/分,或较复张前增加20次/分;③发生心律失常,致血压下降;④脉搏氧饱和度降低到90%或较复张前降低5%以上，立刻终止俯卧位[6]。本组1例患者俯卧位进行过程中出现短暂低血压，未经特殊处理自行恢复正常。

3.3 皮肤管理 多中心的RCT研究发现，俯卧位发生压力性损伤的比值是仰卧位的1.53倍[7]。毛秋瑾等[8]研究表明采取俯卧位通气治疗时，发生皮肤损害的部位通常为前额、眼、面颊、乳部等骨突和下垂部位，特别是患者颜面部处于低垂部位易出现水肿，受压后更容易破损。俯卧位通气前，在患者容易受压部位先用安普贴保护，翻身过程中禁止拖拉拽，8名医护人员动作协调一致；电极片粘贴于患者背部；用康惠尔渗液吸收贴无缝隙拼接成胸部大小的方垫，垫于胸部硅胶垫上，保护胸部皮肤；将患者头部放置U型硅胶垫上，偏向一侧，气管插管安置在U型硅胶垫的凹槽内防止受压；在患者肩部、髋部和双下肢下方垫软枕，使膝部及足尖空出避免受压,调整男性患者阴囊部位或女性患者乳房避免受压；抬高床头15°防止颜面部肿胀。俯卧位通气期间，2 h变换受压部位，左右交替低幅度侧翻身，变换软枕位置。本组1例患者左侧耳垂压红，嘱患者头部偏向右侧，减少左侧耳垂受压时间，同时将两侧耳垂用安普贴保护，压红逐渐消失。

3.4 肢体管理 俯卧位通气过程中，2 h变换手臂位置，将患者双上肢与身体平行或略外展放置，前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁，保持功能位，避免牵拉、挤压导致缺血而引起臂丛神经损伤；每班监测患者双侧腿围、末梢血运。肢体气压治疗，每日3次，防止患者镇静、肌松期间血栓形成。俯卧位间隙，停止镇静药物唤醒患者，评估患者四肢肌力情况，5例患者肌力均正常。

3.5 营养管理 新冠肺炎重型、危重型患者由于发热、C反应蛋白升高、蛋白质减少的比例显著高于非重症患者[9]，提示能量消耗、蛋白质分解代谢更严重，因此营养治疗也更加重要。营养是提高人体免疫力的关键[10]，应成为新冠肺炎感染患者，尤其是重症患者的常规治疗和核心手段[11]。蒋琪霞等[12]的一项关于肠内营养支持预防压疮效果的Meta分析表示，肠内营养支持可明显降低压疮危险患者的压疮发生率。因此,如病情允许尽早为患者应用肠内外营养,保证营养的供给,改善全身的营养状况,有利于增强机体的抵抗力。俯卧位通气的患者由于体位的影响更容易发生胃液返流从而引起误吸，为了防止2例气管插管的危重型新冠肺炎患者发生误吸，对其实施床边盲插鼻肠管来提供肠内营养。由于护士身穿防护服，无法通过听诊判断位置；加上三层防护手套降低了插管时手的感觉，使床边盲插鼻肠管的难度大大增加。采取胃肠减压漏气法联合床边X线摄片来判断鼻肠管是否在位，确定位置后使用肠内营养泵持续均匀滴注，从20～30 mL/h开始，2 h后无潴留以10 mL/h的速度递增，直至60～100 mL/h[13],4 h检查1次潴留情况。俯卧位治疗期间，2例患者均未发生误吸。

3.6 镇痛镇静管理 医护人员行动操作不便，增加了俯卧位操作难度,且维持俯卧位6 h以上,患者难以耐受，做好镇静镇痛管理尤为重要。俯卧位通气前给予右美托咪定0.4～0.8 mg/(kg·h)持续静脉泵入,瑞芬太尼0.02～0.04μg/(kg·min)持续静脉泵入，2例气管插管有创机械通气患者给予罗维库溴铵首剂4 mg/h静脉注射,后予1～2 mg/h维持；俯卧位通气期间密切监测镇静镇痛效果和循环、呼吸情况，根据效果及时调整药物剂量，维持镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS）评 分-4～-5分，重症监护患者疼痛评估表（Critical care pain Observation tool,CPOT）评分2分，以减少患者氧耗,避免不良刺激,增加患者舒适度。俯卧位通气期间，2例气管插管的危重型患者处于充分镇静镇痛状态，3例重型患者能够配合治疗，未发生管道滑脱、烦躁、谵妄等现象。

4 小结

重型、危重型新冠肺炎患者的肺内病变可在短期内快速进展为急性呼吸窘迫综合征，严重者可出现肺实质改变，危及患者的生命。俯卧位通气可促进肺泡复张，改善氧合状况。然而由于新冠肺炎的传染性和俯卧位体位的特殊性，患者和医护人员面临许多风险因素，通过不断地学习和培训，努力做好精确评估和预警管理，采取积极有效预防措施，避免各种不良事件的发生。