甲状旁腺全切加自体移植术后低钙血症患者的护理

刘洁

天津市职业病防治院（工人医院），天津300011

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism,SHPT）是尿毒症患者的常见并发症之一，严重影响患者生活质量及生存时间。甲状旁腺全切加自体移植术(total parathyroidectomy with autotransplantation，PTX+AT)是治疗难治性SHPT一种有效手段。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH），调节血钙的含量。将甲状旁腺全切后则血钙含量急骤下降，术后均出现低钙血症，严重危及患者生命。我科对收治的SHPT患者采取PTX+AT治疗，术后监测血钙浓度、准确及时进行补钙等治疗与护理均好转出院，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例患者，男6例，女4例，年龄30～58岁，血液透析时间6～20年，均为动静脉内瘘透析。10例患者均有不同程度的骨痛、皮肤瘙痒和睡眠差，其中3例患者同时存在骨骼畸形、病理性骨折、身高缩小和不宁腿综合征，身高降低最高达13 cm。实验室检查9例患者PTH均高于700 pg/mL（参考值15～65 pg/mL），其中1例患者PTH高达4 577 pg/mL。3例患者血钙值术前均高于3.0 mmol/L(参考值2.2～2.8 mmol/L）。术前B超均提示甲状旁腺增生,明确诊断为SHPT。

1.2 手术方法 患者在全身麻醉下行PTX+AT，取出全部甲状旁腺腺体，快速冰冻切片组织学检查证实为甲状旁腺。取相对较小的腺体置于冰盐水中，切成约1 mm×1 mm×1 mm大小若干块，取10～15块进行自体移植，其中4例患者种植于非动静脉内瘘侧上肢前臂肱桡肌内，1例患者种植于非动静脉内瘘侧上肢前臂皮下，4例患者种植于非动静脉内瘘侧上肢前臂肱桡肌内+皮下，1例患者种植于胸大肌内，并以不可吸收缝线缝合植入处，方便二次手术。术中静脉采血查PTH，术后10 min测PTH的水平下降70%，判定完全切除甲状旁腺。

1.3 转归10例手术均顺利，住院期间未出现顽固性低血钙及抽搐症状，其中1例发生口周麻木，经及时进行补钙症状均好转。10例患者伤口均愈合良好，移植甲状旁腺存活，平均住院时间21天。出院随访发现1例患者分别于出院后2个月、3个月监测PTH逐渐升高至＞300 pg/mL，考虑复发，切除部分前臂移植的甲状旁腺后好转，其余患者均未复发。

2 护理

2.1 监测生命体征 低血钙易引起心律失常，术后给予心电监护监测生命体征变化。内瘘侧肢体禁止测血压，移植侧肢体测血压影响移植物存活，故选用下肢进行监测。因为腘动脉管径比肱动脉粗，血流量较大，所以测量值较高[1]。有关文献报道显示[2]：无论男女踝部周径和上臂非常接近，袖带宽度影响小，所以测量血压更加接近。采用测量上肢血压袖带缠绕小腿下部，袖带下缘距离内踝上缘2 cm左右，袖带标志线与足背动脉搏动部位对齐，松紧度适宜。10例均未出现心律失常，生命体征平稳。

2.2 低钙血症观察 低钙血症表现为口周、四肢麻木，严重时出现手足抽搐、肌肉痉挛。护士通过临床症状观察、询问并倾听患者主诉，本组10例患者均未出现心血管症状，1例患者出现口周麻木，急查血钙值为1.3 mmol/L，立即遵医嘱给予生理盐水10 mL+10%葡萄糖酸钙10 mL，2 mL/h静脉注射泵泵入，10 min后患者症状缓解。

2.3 补钙及监测血钙 本组10例患者术后当天均采用静脉补钙，遵医嘱给予生理盐水480 mL+10%葡萄糖酸钙120 mL，以50 mL/h持续泵入，保证血钙水平维持在1.8～2.2 mmol/L，严格掌握监测血钙时间：术后从每4 h监测血钙1次，若血钙值低于1.8 mmol/L，及时调整补钙泵为60 mL/h；若血钙值高于2.2 mmol/L，及时调整为40 mL/h；若血钙值平稳，保持原有泵入速度，每8 h监测血钙水平。术后第3天开始口服补钙，常规口服碳酸钙6～8 g，每日3次，期间口服加用骨化三醇0.25～0.5μg/d。口服与静脉同时补钙后患者血钙值升高，一般均高于2.2 mmol/L，此时血钙值趋于平稳水平，监测时间为1天2次（早6点、晚6点），补钙泵调整为20 mL/h。降低补钙泵入速度后血钙水平仍维持在1.8～2.2 mmol/L之间时，可停止静脉补钙，监测血钙时间改为每天1次。本组9例患者出现无症状低钙血症，持续监测血钙浓度，密切观察及时与医生沟通，配合医生调整补钙方案，患者未出现补钙不足发生抽搐症状。

2.4 监测血PTH术后第1、7、14天分别同时在双上肢肘正中静脉(移植物的近心端)采血检测PTH水平，若移植侧为对侧的1.5倍以上，表明移植物存活即甲状旁腺已有功能，术后PTH＜60 pg/mL定义为手术成功。

2.5 静脉护理 葡萄糖酸钙为高渗溶液，对血管刺激性大易发生静脉炎或药物外渗。一旦发生外渗，轻者引起局部皮肤损伤，重者可致钙盐沉积甚至肢体功能障碍[3]。对于采用动静脉内瘘透析患者，内瘘侧肢体禁止输液，移植侧穿刺影响移植物存活，下肢静脉影响患者活动且不宜进行穿刺，为此，在充分向患者及家属解释并征得其同意，本组患者均要采用中心静脉置管，期间做好管路的维护及固定，保证静脉通畅预防并发症的发生，均未出现不良反应。

2.6 透析治疗 术后低血钙发生易导致内瘘堵塞，为防止移植侧伤口出血，术后2次行无肝素透析，后视伤口情况用小剂量低分子肝素抗凝。本组患者未出现内瘘堵塞及移植侧伤口出血。

2.7 饮食护理 术后为患者制定饮食计划，指导其进行高钙低盐低磷优质蛋白易消化饮食。每日询问饮食情况，本组患者均依从性良好。

2.8 健康宣教 告知患者发生口周、四肢麻木、手足抽搐时应及时通知医护人员，为患者讲解补钙的重要性。保持颈部及移植侧伤口清洁干燥，如有出血及时告知医生给予伤口换药。保持颈内中心静脉置管穿刺点干燥无渗出、敷料固定完好。

2.9 出院指导 出院时指导患者按时服药；每月监测血钙及PTH，半年后每3个月监测血钙及PTH；出院后3个月内移植侧肢体避免负重；向患者及家属讲解安全防护措施，预防跌倒导致骨折的发生，外出时由家属陪伴、步行缓慢、穿舒适跟脚鞋子。出院后3个月每周进行电话随访，追踪移植甲状旁腺存活情况。

3 小结

PTX+AT在治疗难治性SHPT中取得良好临床效果，术后20 min患者PTH明显下降至术前约1/10，患者1周内关节疼痛、睡眠质量差、全身皮肤瘙痒等症状明显减轻。通过对10例PTX+AT术后低钙血症患者的精心护理，严格监测生命体征、观察低钙症状、定时监测血钙浓度、准确及时与医生沟通汇报、合理补钙、制定饮食计划、给予患者针对性健康宣教及出院指导，达到使患者明显减轻痛苦,住院周期缩短，生活质量有所提高的目的。