2例全磁悬浮左心室辅助装置植入术患者的手术配合

李丹丹 孙静 胡恩会

（阜外华中心血管病医院，河南 郑州450000）

据报道，我国心力衰竭患者有1 100万之多，且患病人数仍将快速增长[1-2]。心脏移植是重症心力衰竭和终末期心力衰竭治疗的理想手段，但心脏移植面临供体严重缺乏、术后免疫排斥等难题[3]。左心室辅助装置（Left ventricular assist device,LVAD）利用泵血装置驱动左心室血液流入主动脉，可部分或完全替代心脏泵血功能，维持血液循环，在临床中主要应用于患者心脏移植的过渡、心肌功能的恢复或心力衰竭的永久性治疗[4]。第三代磁悬浮人工心脏，是目前世界上最受关注的人工心脏（血泵），它的厚度只有26 mm，直径50 mm，重量不到180克，而且它是全磁悬浮式的人工心脏[5]，不仅解决了血栓易形成的难题，而且更容易安装在胸腔内，使其他器官受到的影响更小。我院心外科于2019年5月15日和2019年10月13日共完成了2例全磁悬浮左心室辅助装置人工心脏植入术，效果良好。现将手术配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2例患者均为男性。病例1，年龄40岁，体重86 kg，左心室射血分数（LVEF）＜21%；病例2，年龄39岁，体重98 kg，左心室射血分数（LVEF）＜22%；均诊断为扩张性心肌病、慢性心力衰竭、心功能Ⅳ级。2例患者均顺利完成了“LVAD植入术”手术，手术时间300 min、430 min，体外循环转机时间分别为65 min、182 min，手术顺利，均无其他并发症发生，术后康复出院。术后1个月随访，2例患者均可自行携带控制器室内活动。3个月随访，均可外出活动及无不适症状，生活状态良好。

1.2 手术方法 手术在全身麻醉下进行，暴露胸骨正中切口。左锁骨中线与脐上二横指平面交叉点切口，建立至心包腔内的左心室辅助装置LVAD泵缆隧道，植入泵缆并固定，LVAD连接台下程控主机测试。肝素化，建立体外循环，确认活化凝血时间（ACT）大于480秒，转流降温经升主动脉根部顺行灌注冷血心停液，心脏置冰屑降温，心包腔内置冰纱布显露心尖部；于冠脉前降支与第2对角支之间冠脉裸区，标记笔标记拟植入血泵部位，2-0聚丙烯缝线带毛毡片间断褥式缝合共8针，缝合O型缝合圈；在缝合圈内侧十字切开心尖部室壁，打孔器打孔，修剪肌小梁及肌束，仔细、彻底清除左室血栓。将LVAD血泵出血管口安装并固定入O型缝合圈，膨肺后可见流出道人工血管血液流出并充分排气，将LVAD主泵置于心包腔内近心尖位置，检查LVAD位置及管道走行良好，无打折无扭曲。复温，主动脉根部充分排气后开放升主动脉，心脏自动复跳。于升主动脉右侧置侧壁钳，纵行切口约1.5 cm,以5-0聚丙烯缝线连续缝合LVAD流出管道至升主动脉，充分排气后开放侧壁钳（LVAD暂未启动）。食道超声再次确认心腔内无气体残留，入血管指向二尖瓣，位置良好，缝合部位无渗血，主动脉瓣每2个心动周期开启1次。渐减体外循环流量为1.1 L/min,启动LVAD 1 000 rpm;进一步调整体外循环流量，增加LVAD流量为2 700 rpm,减流量直至停机。鱼精蛋白中和肝素，撤出体外循环管道；彻底止血，妥善缝合调试固定电缆线。留置心包及纵膈引流管，应用防黏连膜保护心室表面及电缆，清点无误后依次缝合关胸。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 手术人员安排 由心脏专科组组长及经验丰富的护士参与配合，由1名心血管专科护士担任器械护士，1名心脏专科组长担任巡回，另1名护士应对意外的突发情况。参与手术的护理人员术前1日参与术前讨论，熟悉手术解剖、手术方法、步骤及主刀医生术中特殊要求。

2.1.2 患者访视 术前1日巡回护士、麻醉师、责任护士、医生共同对患者及家属进行访视。用通俗易懂语言，介绍手术室环境及手术基本知识；加强心理疏导，告知其在目前心力衰竭反复发生、供体匹配困难、且病情随时恶化的情况下，进行此手术的必要性；缓解因经济压力及左心室辅助装置人工心脏植入难度大等原因导致患者出现的焦虑、恐惧等心理。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 术中药品的管理 遵医嘱术前30分钟使用抗生素，每3小时再追加1次；备好多巴胺、盐酸肾上腺素等抢救药物，以备紧急抢救使用。

2.2.1.2 管道的护理 常规建立1～2条静脉通道，协助麻醉医生放置桡动脉、深静脉及漂浮导管等置管；常规放置鼻咽温度探头，使用测温导尿管，精确测量患者核心温度；管路连接严格无菌操作，并妥善固定，防止管道滑脱和皮肤受压；术后做好胸腔引流管和起搏导连线管理。

2.2.1.3 体位的管理 备好体位垫、变温水毯、回路垫、床单、横单并按照由下到上依次叠放，包布平整干燥；患者取仰卧位，胸部用胸垫垫高充分暴露胸骨，两斜坡垫分别垫于大腿下方和小腿下方，最高点均位于腘窝下，保持膝关节生理弯曲；术前及术后检查受压部位皮肤完整性，预防性使用减压帖，医用胶布粘贴眼睑，避免术中水分丧失过多损伤角膜；正确粘贴体外除颤贴，以备抢救使用。

2.2.1.4 环境管理 术中所用仪器较多，注意合理放置，整理好各种连接线和管道通路。麻醉机位于患者头部右侧,食道超声机器位于患者头侧远端，留有足够空间供麻醉医师、影像学医师术中观察患者病情,高频电刀主机及吸引器均位于患者右侧，利于手术医生操作;限制参观人数，尽量减少外出，维持层流手术间的洁净度[6]。

2.2.1.5 患者管理 术中密切监测血液动力学，精确记录出入量，严密监测和护理。确保术中泵缆的正确连接固定及运作情况，保证患者安全。准确判断术中病情变化，确保抢救物品到位，快速及时作出应对处理。

2.2.2 器械护士的配合

2.2.2.1 熟悉手术的步骤 提前30 min上台，整理器械物品，连接好各种管道，有序放置，以便术中准确传递物品；与巡回护士清点术中所有用物，并详细记录；提前掌握手术器械及材料的使用。

2.2.2.2 加强缝针和器械的管理 术中使用缝针较多，合理使用吸针盒放置缝针；器械护士及时清点并保留缝线外包装，以便核对；对术中所使用的敷料、器械、缝针做到心中有数；保持术中器械摆放合理、台面整洁，避免差错发生。

2.2.2.3 严格无菌操作 人工心脏价格昂贵，时刻注意不要被污染。为减少心肌耗氧量，心脏停搏后需使用大量冰泥放入心包腔及心脏表面，手术野周围的敷料容易被浸湿时，多准备无菌治疗单及时更换，保持手术野的干净。

3 小结

研究表明，左心室辅助装置人工心脏植入者的1年生存率近90%，2年生存率达70%，显著高于接受药物治疗的患者的生存率[7]。在患者心脏移植的过渡、心肌功能的恢复或心力衰竭的永久性治疗等方面具有独特的优势。全磁悬浮人工心脏主要工作原理是整个心脏在人体内采用磁悬浮方式工作，不仅解决了血栓易形成的难题，而且更容易安装在胸腔内，使其他器官受到的影响更小。全磁悬浮左心室辅助装置人工心脏植入术没有成熟经验可借鉴，而本院2例患者的病情复杂，手术风险大，手术操作要求精细复杂，这就需要技术精湛的手术团队及技能熟练的护理队伍[6]。手术前手术团队共同探讨手术步骤，对术中有可能出现的突发状况进行预设及处理。鉴于2例手术例数少，经验总结不足，还需进一步探索。