以阴阳、五脏辨证治疗慢性泄泻

陈宇桥，李 飞，范青峰，杨小军

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院，重庆 400021)

杨小军教授系重庆市中医院消化内科主任，重庆市中医药行业协会脾胃病专委会主任委员、中国中西医结合学会消化专委会委员，从事临床工作20余年，积累了丰富的脾胃病治疗经验。现就杨小军教授治疗慢性腹泻的典型案例探讨从阴阳、五脏辨证治疗慢性泄泻的思路，以飨同道。

1 慢性泄泻病因病机

泄泻在《内经》中称为“泄”，包括“濡泄、飱泄”等，对其病因、病机、病位皆有描述。《素问·阴阳应象大论》曰：“湿盛则濡泄”“春伤于风，夏生飱泄”，《内经选读》[1]中释义为：“湿为阴邪，常使脾气困阻，以致水湿不运而多大便稀薄”“春为阳季，风为阳邪，重阳必阴，故夏生之洞泄寒中之阴病。”泄泻病机可为清阳不升，《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飱泄。”责其病位在于下、在于脾，《素问·至真要大论》曰：“诸厥固泄，皆属于下”“诸湿肿满，皆属于脾。”随着后世医家对此病认识不断深入，唐宋以后正式有了“泄泻”此病名，可分为暴泄与久泄，病因病机则为外感内伤皆可致其泄，外感如寒湿、湿热之邪留于肠胃，脾胃受损可见泄泻；内伤可因饮食不节、情志劳倦、房劳、年老、久病致肝气抑郁，脾虚失运或肾阳虚衰、脾失温煦亦可见泄泻。其中外感邪气致泄多为暴泄，病性常以实为主。久泄(慢性泄泻)多因情志、内伤而发病，或因暴泄无度、耗伤元气，亦或因失治或治不对证迁延日久由实发展而成，病性常以虚为主。探究其病机，体虚与湿盛则为泄泻之核心，如李中梓《医宗必读·泄泻》云：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。”

2 阴阳辨证

《内经》云：“阴阳者万物之纲纪，治病必求于本”，这里的“本”即为阴阳。《类经·阴阳类》云：“人之疾病……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，基本则一。”阴、阳是归类病证的两个纲领[2]，无所不在，寒热、虚实、表里可分阴阳，乃至任何疾病的发生、发展皆可由阴阳概括归类。如慢性泄泻虽可兼见湿、热、寒等邪气掺杂其中，但抓其重点，泄泻迁延不愈主要由于素体虚弱，阳气不足，水湿运化代谢失司，停于胃肠而致泻。阳气者卫外而为固也，阳气不足，寒气生浊，阳气不固，浊阴外泄，故泄泻本为阴病。

3 五脏一体观

五脏为整体，魄门为五脏使[3]。魄门开启功能是否正常与五脏关系密切。杨小军教授认为慢性泄泻可因五脏功能不调所致，不单责之于脾，脾胃虚弱、运化失司、肝气失调木乘其土、肾虚(火衰)火不暖土为其主因，且以肾阳不足为重点。

3.1 肝

3.1.1 肝气不调可致泄泻 《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”肝位于下焦，主疏泄，可疏通、畅达全身气机，脾胃为气机升降枢纽，脾气升清、胃气降浊，脾胃升降平调有序依赖肝气畅达。肝气有余生成胆汁，胆汁疏利于肠道可助脾胃运化，肝失疏泄，则脾胃之气不调，胆汁排泄不畅，则运化失常，清气不升可为飱泄，浊气不降可见痞满或便秘。又有肝五行属木，脾胃属土，木克土，土虚则木乘之，脾胃则运化失司，水湿留于肠胃可见泄泻。

3.1.2 泄泻日久可致肝气不调 脾胃气机升降协调依靠肝气调节，但脾胃为中焦气机升降之枢纽，中焦气机升降紊乱又能反制肝气的疏泄，因肝主疏泄亦主情致，久泻不愈者情致多成焦虑状，优思日久则气机郁滞，即“土壅木郁”，因脾失健运而致肝气不调。

3.2 脾

脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。脾胃者仓禀之官，受纳运化水谷，《内经》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下属膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃受损，运化失司，脾胃升降无力，清气不升则见泄泻。且脾胃属土，土克水，若脾胃虚弱，运化失常，则痰饮水湿内生，脾喜燥恶湿，水湿之邪属于阴，水湿困遏于脾则伤其阳，亦可致脾气不升而见泄泻。正如朱丹溪《金匮钩玄》曰：“泄泻者，水泻所为也，由湿本土，土乃脾胃之气也。”李中梓《医宗必读·泄泻》有云：“土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚。”

3.3 肾

3.3.1 肾阳虚衰可致泄泻 肾主水，为胃之关，肾阳衰微，脾胃失其温养则关门失利。水饮入胃，经脾气运化，肺气三焦输布，整个过程皆依赖肾气蒸腾作用及肾阳温煦推动。肾为先天之本，脾胃功能正常运行有赖先天温养激发，中焦腐熟依靠下焦肾火熏煮，若肾阳不足，脾阳失其养，则中焦腐熟失权，水谷不化，可见泄泻。汪昂《医方集解》云：“久泄皆由命门火衰，不能专责脾胃。”李中梓《医宗必读》云：“肾主二便，封藏之本，虽属水，真阳寓焉。”

3.3.2 泄泻日久可伤肾阳 脾胃为后天之本，后天滋养先天，肾藏精且其化生的元气依赖脾胃运化的水谷精微不断充养，脾胃受损，后天气血生化不足，先天不得充养。且水湿又属阴邪，经久不愈，伤其阳气，久病入肾，则伤肾阳。

3.4 心与肺

心主神志，为君主之官，五脏六腑之大主，具有控制协调脏腑功能的作用，神为主宰，魄门的开启亦由心神主宰。大肠为传导之官，肺与大肠相表里，肺主气，具有宣发肃降之功，肺气不足则不能通调水道，津液气化失司，留于大肠而致泄。

4 治疗特色

4.1 虚则补之，寒者温之，用药偏温

慢性泄泻主要因机体虚弱，五脏阳气不足，水湿运化失常，气化失司，寒化生浊，留于胃肠，阳气固涩无力，浊阴外泻所致。且泄泻皆见湿邪，湿邪亦属阴邪，治阴当用其阳。《内经》曰：“虚则补之，寒则温之。”治疗上应益气温阳、调理五脏。故杨小军教授用药多偏于温热、补益之品，以达清其流者必正其源之效。忌用攻坚、清利之药，因其人本虚，此类药易伤其本。

4.2 五脏一体，证分主次，随证加减

慢性泄泻患者虽然与五脏皆有关联，但亦有主次之分，应把握主要矛盾，杨小军教授根据临诊经验，则将其辨证分为脾虚为主、肾虚为主两大类，以益气温阳、调理五脏为原则，选方虽皆以参苓白术散合四神丸合痛泻要方为基础方加减，但根据患者主要辨证特点，加减不同，治法侧重亦不同。如治疗上脾虚为主的患者以健脾益气为主，兼以温肾助阳、疏肝理气为治法；肾虚为主的患者，以温肾助阳为主，兼以健脾益气、疏肝理气为治法，以达五脏皆安之目的。

4.3 合方治疑难

合方治疑难思想来源于张仲景，参苓白术散、四神丸、痛泻要方皆为治疗泄泻之名方，其中，参苓白术散健脾益气祛湿，四神丸温肾助阳止泻，痛泻要方柔肝健脾，三方合用治疗慢性泄泻，肝脾肾三脏兼顾，健脾、温肾、疏肝三法得现。

5 验案举隅

5.1 验案一

患者王某，女，67岁，2020年1月9日因“反复腹泻3年，加重2月”前来门诊就诊。证见：患者神志清楚，精神欠佳，面色淡黄，腹泻，大便呈黄色水样，一日4～5行，食后半小时即泄泻，进食生冷时明显，情绪波动可伴腹痛，痛后即泻，泻则痛减，腹部畏寒，汗出，时有头昏，短气，乏力，口干喜热饮，纳差，睡眠尚可，小便正常，舌淡红，苔白，脉沉弦细。完善肠镜检查提示“慢性结肠炎”。患者辨证为脾胃虚弱证，以健脾益气、温肾助阳、疏肝理气为治法。用方如下：黄芪30 g、太子参20 g、茯苓20 g、炒白术20 g、山药20 g、白扁豆15 g、莲子10 g、薏苡仁10 g、砂仁5 g(后下)、肉豆蔻10 g、补骨脂15 g、五味子10 g、吴茱萸6 g、炒白芍15 g、炒陈皮10 g、防风10 g、桔梗10 g、甘草10 g。予以10剂饮片，嘱患者自行煎煮，每日1剂，煎煮2次温服。2020年1月21日复诊，患者诉服药第2天腹泻次数减少，大便较前成形，服药第5天大便正常，患者目前无明显不适，舌淡红，苔白，脉弦细。继续予以前方5剂巩固疗效。

按：患者老年女性，脾胃本虚，结合患者居于重庆，而重庆地处西南，多雨水，气候潮湿，易外感湿邪，湿邪困脾，运化失常又致湿邪内生，内外之湿困厄脾气，脾之清阳不升可见泄泻。化生不足，气血津液不能充养，上窍失养则面色淡黄、头昏、口干。躯体四肢失养则乏力。脾为肺之母，母病及子则见短气。卫气不足，腠理失和则见汗出。且患者病程长，迁延不愈致情致低落，肝气郁滞。久病入肾，则伤肾之阳气，阳气不足、精神失养、心神不足，则见精神欠佳。肾阳不能温养中焦，中焦阳气不足，则见腹部畏寒。故选方参苓白术散合四神丸合痛泻要方加黄芪以健脾益气，兼以温肾柔肝，以达五脏同调之效。

5.2 验案二

患者李某，女，71岁，2020年3月26日因“腹泻3月余”前来门诊就诊。患者诉3月多前因晚餐进食过多后出现腹泻，一日5～7行，予以口服思密达可控制，停药则复发。证见：患者神志清楚，精神差，面色苍白，腹泻，大便一日5～7行，恶寒明显，四肢厥冷，心慌、短气、乏力，头昏，口干喜热饮，纳差，睡眠差，小便正常，舌淡，苔白，脉沉细。近3月体质量下降约7 kg。患者既往有肠易激综合征病史。患者辨证为肾阳虚证，予以温肾助阳、健脾益气、疏肝理气为治法。用方如下：黄芪50 g、太子参15 g、茯苓15 g、炒白术15 g、山药15 g、白扁豆15 g、莲子10 g、肉豆蔻20 g、补骨脂30 g、五味子15 g、吴茱萸12 g、炮附子10 g(先煎)、肉桂8 g、干姜10 g、炒白芍15 g、炒陈皮10 g、防风10 g、干葛10 g、桔梗10 g、甘草10 g。予以15剂饮片，患者自行煎煮，每日1剂，煎煮2次温服。2020年4月14日复诊，患者腹泻明显好转，下肢畏寒。继续予以前方15剂后随访患者诉上述症状消失，目前排便正常。

按：患者年老体衰，肾阳虚衰明显，元气不足，温煦功能减弱，四肢肌肤失养则见恶寒明显、四肢厥冷。肾阳虚弱，中焦不得肾火熏煮，中焦腐熟失常，则腹泻。阳气不得充养精神，则精神差。脾胃生化不足，阳虚运行无力则面色苍白、头昏。肾阳为五脏阳气之本，肾阳不足，心阳鼓动无力则心慌，肺气虚呼气无力则短气。治疗上，杨小军教授选用参苓白术散合四神丸合痛泻要方去薏苡仁、砂仁，加葛根升脾胃之气，加附子、肉桂、干姜温肾助阳。肾阳充足，温煦五脏，五脏阳气充足，则精神舒畅。

6 结语

慢性泄泻为消化科常见病，病机以体虚湿盛为核心，与五脏皆关系密切，治疗时若仅健脾益气祛湿则疗效欠佳，还应兼顾其他脏器。在临床上脾肾同治备受医家推崇，如王悦仙[4]、罗同由[5]、汪静[6]、张金芝[7]、曾鸿涛等[8]用脾肾同治思想予以健脾益气合补肾化湿为治法，运用四君子汤联合四神丸治疗慢性泄泻，刘金耀[9]用参苓白术散联合四神丸治疗慢性泄泻皆取得了良好疗效，毛德西、单兆伟、吴予等[10-12]使用温补脾肾治法治疗久泄亦疗效可究。杨小军教授认为对待慢性泄泻可从阴阳而论，分清本质，阴病治阳，五脏一体，重视脾肾，分清主次。以益气温阳、五脏同调为原则，以健脾、温肾、柔肝为主要治法，重点关注肾阳。因肾阳为五脏阳气之本，少火生气，肾阳充足则五脏阳气可充，另可助膀胱气化，湿从小便而出。且见脾之病防脾传肾，温肾阳可未病先防。如严用和在《重订严氏济生方·五脏门》中云：“人之有生，不善摄养，房劳过度，真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失常，中州不运，是致饮食不进……大腑虑泄。此皆真火虚衰，不能蒸蕴脾土而然。古人云：补肾不如补脾，余谓补脾不如补肾。肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈能开矣。”