ERCP相关并发症治疗进展

窦 磊 综述，苗春木,刘长安 审校

(重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 400010)

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)，起源于20世纪60年代后期，1968年美国学者WILLIAM等首次报道了ERCP，通过十二指肠镜找到十二指肠乳头，经十二指肠乳头开口处注入造影剂可以成功显示胰胆管结构来诊断胆道梗阻、胰腺占位等胆胰系统疾病。经50余年的发展，ERCP在全世界范围内的应用越来越广泛，从早期的诊断到如今胆管结石及胆道恶性肿瘤的治疗，ERCP在胆道系统疾病的诊断治疗中有着举足轻重的地位。

但随着ERCP技术在各大、中、小医疗中心的普及，ERCP相关不良事件也时有发生，常见的不良事件包括ERCP术后胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎、胆囊炎、支架相关并发症及心肺相关并发症等。也有研究报道皮下气肿、坏疽性胆囊炎、肝包膜下血肿等罕见的并发症[1-2]。随着技术的进步，上述并发症发生率逐年降低，但始终制约着ERCP的普及和发展。因此，在使用ERCP治疗患者的同时，其相关并发症的发生、发展及防治也受到越来越多临床医生的重视。

1 ERCP相关并发症的危险因素

目前，已确定的危险因素大致可分为两方面：首先是患者自身相关因素，如Oddi括约肌功能障碍(SOD)、性别、年龄、胰腺炎病史等。其次是术中操作相关因素，包括导丝进胰管的次数，造影剂注入胰管的剂量、浓度、次数等。

1.1自身相关因素 对于SOD的患者，在ERCP术后发生急性胰腺炎的概率明显较健康人高，同时ERCP术后也更容易发生胆管炎、胆绞痛和胆汁淤积性黄疸[3]。对于年龄小于60岁的患者较大于60岁的老年患者来说，在ERCP术后更容易并发急性胰腺炎[4]。并且女性患者比男性患者在ERCP术后发生胰腺炎的概率更高[5]。另外，有较大样本量的meta分析报道,既往患有胰腺炎病史的患者在术后较其他患者更容易患胰腺炎[6]。

1.2操作相关因素 ERCP术者的术中操作对术后是否发生并发症的影响尤为显著，如插管次数较多、是否使用双导丝法插管等[7]。有多项研究表明,导丝反复进入胰管、反复经十二指肠乳头开口处向胰管注入造影剂等均会大大提高患者ERCP术后胰腺炎发生率[4-6]。

2 ERCP并发症预防与治疗

2.1胰腺炎 ERCP最常见的并发症就是术后胰腺炎(PEP)。PEP指在ERCP术后新出现的腹痛，且同时伴有24 h内淀粉酶及脂肪酶水平升高大于正常值3倍以上。因各个医疗中心的ERCP发展水平不同，其发生率差异也很大，报道的发生率在1%～40%，我国的发生率大概在10%[8]。中国的ERCP指南建议，需重视患者自身因素如SOD、女性、既往有胰腺炎病史、小于60岁的年轻患者等。同时操作者也不能在术中忽视操作的重要性，谨慎插管与造影、乳头切开的方式等都与术后是否并发PEP密切相关。

为预防PEP的发生首先需评估患者的一般情况，针对高风险患者术中应尽量避免导丝反复进出胰管，同时减少经乳头胰管造影的操作，因为上述操作均会导致胰管压力骤升，增加PEP发生风险[9]。如果出现术中困难插管，不可避免地出现上述操作，或同时为高风险患者，欧洲胃肠内镜学会(ESGE)建议可采用胰管导丝辅助胆管插管，并预防性置入胰管支架，以降低PEP发生率。部分医疗中心认为，导丝辅助插管能一定程度上降低PEP的发生率，相反有的医疗中心发表的研究持相反的态度[10-11]。但现有大量证据表明，导丝辅助胆管插管能有效提高插管成功率。乳头切开的方式主要包括弓刀及针状刀的常规预切开和针刀开窗术2种，相对于前者，后者自乳头顶部开始切开黏膜，能减轻胰管开口处的热损伤，从理论上降低PEP的发生率。因此，ESGE建议将针状刀乳头开窗术作为首选的预切开术。

为及早发现PEP的发生，术后应在2～6 h内开始早期动态监测胰酶变化情况。当临床高度怀疑并发PEP时需及早进行CT检查明确诊断。在药物预防方面，目前临床上有大量研究表明可使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)，如吲哚美辛和双氯芬酸栓剂肛门给药等，预防PEP的发生，甚至对于无明显禁忌的患者可以常规给药[12]。有部分研究中心习惯术后使用生长抑素及其类似物以预防PEP的发生，在国内的指南中虽然未曾完全证实其有效性，但也有部分文献报道过一些多中心、大样本量的临床随机试验研究表明其在临床应用后确切的效果[13]。

对于PEP的治疗推荐与治疗普通胰腺炎相同的方式，包括禁食、补液等对症治疗。但对于PEP发生后补救性的行胰管支架置入这种治疗方法，目前没有大量研究支持。

2.2出血 出血是ERCP术中最常见的并发症，偶有术后延迟性出血的发生。术中出血多发生于在行十二指肠乳头预切开或乳头球囊扩张时，也有胆道消融或胆道活检后发生的胆道出血[14]。术后延迟性出血多与术中止血不彻底，或患者本身凝血障碍有关。

对于减少ERCP术后出血的风险，首先要做的就是仔细筛选合适的患者，例如既往有无自发性出血病史、平日有无抗凝药和抗血小板药的服用史等。长期口服抗凝药或抗血小板药的患者术中术后出血风险明显增高[15]。除此之外，是否合并有肝硬化病史，也是一个独立的危险因素，尤其是肝功能Child C级以上的患者[16]，术前需严密地把握手术适应证和禁忌证，衡量患者的获益程度。对于乳头较小、结石较大的梗阻患者尽可能减少不必要地使用弓刀或针刀切开乳头，而改用球囊扩张术，可降低凝血功能障碍患者术中术后出血的发生率[17]。如术中发现较为明显的活动性出血，可经十二指肠镜于术区及周围注入去甲肾上腺素，以收缩血管控制出血。对于效果欠佳的患者或术后出血风险高的患者可使用止血夹钳夹出血点或者使用全覆盖自膨式金属支架压迫出血部位，达到止血的目的[18-19]。

对于已经发生的术后出血的治疗，静脉应用止血药物、液体复苏等治疗必不可少。如出血量较大、较快，必要时需行二次ERCP手术或血管造影术，明确找到出血部位进行钳夹或栓塞止血。

2.2.1感染 ERCP术后感染主要指胆道的感染，包括胆管炎和胆囊炎。常见的感染细菌类型为革兰阴性菌，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌，较为少见的也有革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌等[20]。通常认为术后胆道引流不畅是引起胆道感染最显著的因素，包括恶性狭窄、结石残留等。因此，也有研究表明，经ERCP行球囊扩张术的患者较行机械碎石的患者术后出现胆管炎的可能性更低[21]。另外，恶性狭窄相较于结石所引起的梗阻，行支架植入术后发生胆管炎的风险更高。

为预防术后胆道感染，最重要的是进行通畅的胆道引流，如用网篮取石后再用取石球囊清扫胆道，或对高危患者术后预防性地放置鼻胆引流管[22]。在药物方面，目前没有大样本量的研究表明术后预防性地应用抗生素治疗能降低胆道感染的发生率，故不建议对患者预防性使用抗生素，尤其是对于术前评估为免疫功能低下或者术中胆道引流通畅的这一类患者[23]。

治疗ERCP术后感染则需按照正规的治疗感染的方法进行，包括补液、退热等对症治疗，以及抗生素的使用。如术中有保留胆汁样本，可根据胆汁培养的结果选用敏感抗生素。

2.2.2穿孔 ERCP术中穿孔的发生主要位于十二指肠部位，发生率大约在6%。除了术者的经验对穿孔的发生影响甚大之外，患者自身因素也不可小觑，尤其是可疑的SOD或既往曾有毕Ⅱ式胃大部切除手术史等胃肠道重建经历的患者[7,24]。术中穿孔主要发生于十二指肠镜进镜过程中，以及在到达乳头后使用导丝和针刀的过程中，因此术者在操作过程中应尽可能谨慎，切勿暴力进镜，进导丝时需在X射线引导下进行。目前，常用的ERCP穿孔的分型采用Stapfer分型。StapferⅠ型：由于十二指肠镜在进镜过程中对肠壁过度施压造成的穿孔，常位于十二指肠侧壁，发生率为17.8%；Stapfer Ⅱ型：为壶腹周围穿孔，主要发生在胆管或胰管括约肌切开或乳头切开术时，是最为常见的穿孔类型，发生率为58.4%；Stapfer Ⅲ型：指胆管或胰管的穿孔，主要见于网篮取石、胰管支架植入及导丝前进过程中，发生率为13.2%；Stapfer Ⅳ型：指多由过度充气引起的腹膜后穿孔，多偶然发现，发生率为10.6%[25]。

对于术中有可疑的穿孔发生时，可在经穿孔处注入少量造影剂，然后在X射线下观察，有无造影剂外渗进入腹腔的表现。对术后出现的可疑穿孔，可先完善腹部立卧位平片，观察有无新发的腹腔游离气体，或嘱患者口服造影剂后行CT或X射线检查，观察有无造影剂外渗[26]。如发现明显的穿孔需尽快进行处理，否则可能出现严重的腹腔感染。有研究表明，对于早期发现的穿孔患者进行积极的处理后，通常预后较好；而对于预后较差的患者通常是因为没有能及早发现，因此失去了外科处理的最佳时机[27]。

目前，对于穿孔的治疗暂无明确的处理原则。大多数医疗中心对术中发现的Ⅰ型穿孔认为可于内镜下行钛夹闭合处理，有条件的单位也有使用内镜下缝合器闭合瘘口，同时放置鼻胆引流管，术后嘱患者禁食、禁饮，胃肠减压，防止消化液腐蚀闭合部位。对于Ⅱ型穿孔可先放置鼻胆引流管或鼻胰引流管，加强对消化液的引流，如患者治疗效果较差，症状逐渐加重，则仍需外科手术治疗[28]。Ⅲ型、Ⅳ型穿孔可保守治疗，密切关注病情变化，通常预后较好[29]。对于术后发现的穿孔，如合并腹痛、脓毒症或有明显的腹膜炎体征，需积极进行外科手术治疗[30]。

2.2.3其他 除以上发生率较高的并发症以外，其他较为常见的ERCP并发症包括麻醉药物过敏、造影剂过敏、心肺相关并发症等，此类并发症的发生率与其他手术相同，甚至心肺并发症发生率较开腹行胆道胰腺手术发生率更低。为预防此类并发症需充分完善术前检查，严格掌握手术适应证，当发生时需根据患者病情进行个体化治疗。

3 小 结

ERCP作为创伤较小的微创手术，在目前的胆胰系统疾病治疗中的地位越来越高，甚至逐渐成为部分疾病的一线治疗方式选择，具有良好的前景。随着全世界有越来越多的中心开展ERCP手术，其不良事件的发生也受到越来越多的重视。全球各国的医疗中心都在开展相关方面的研究，但其预防和应对措施仍有不少令人困惑的地方，比如术后使用生长抑素及其类似物能否降低PEP的发生率，预防性地使用抗生素能否有效防止术后感染的发生，穿孔治疗的处理原则，这些仍需多中心大样本量的实验证实。