李澎主任医师辨治代偿性月经经验

王茂强，李 澎

天津中医药大学第一附属医院，天津300193

代偿性月经，是指与月经周期相似的周期性非子宫出血，其症状既可表现为周期性鼻腔出血，也可表现为吐血、咯血或便血，眼及眼睑、乳腺、外耳道、皮肤等部位出血。目前认为因血中雄激素含量减低，血液中产生的类似优球蛋白样毒素，使鼻、胃、肠、膀胱等黏膜血管扩张，脆性增加而破裂出血［1］。另有异位种植学说，认为该病可能是经期子宫内膜脱落通过血液和淋巴循环播散至肺所致［2］。现代医学多对症治疗，疗效不佳，易反复。本病属祖国医学“倒经”范畴，中医治疗该病以辨证论治为核心，从调理体质入手，整体把握，具有见效快，不易复发，副作用小等优势。

李澎主任医师师从国医大师石学敏，为硕士研究生导师，临证擅用针灸治疗代偿性月经。

1 病因病机认识

“代偿性月经”属祖国医学“倒经、经行吐衄、逆经”范畴，历代医家认为其多为“血热而冲气上逆，迫血妄行”所致，与情志、饮食、体质、劳损等因素密切相关，如嗜食辛辣易致脾胃蕴热，或化燥伤阴而虚热内生；或情志不遂，郁而化火；或体质瘦削，素体阴虚内热；或劳逸失常，暗耗气血，或房劳过度，损伤肝肾，均可致热迫血行，冲脉不固而致吐衄，正如《素问·至真要大论篇》曰：“诸逆冲上，皆属于火”，亦如《济生方·吐衄》所言：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”

李澎主任医师认为此病乃“火迫血行”所致，其火之缘由与肝肾功能失调密切相关。“肝体阴而用阳”，妇人以肝为先天，气有余而血不足，血虚则肝失所藏，亦失所养，易致木不条达而生郁，且妇人多愁多郁，肝气郁结久而化火，火性炎上，而肝司血海，冲为血海，经前期血海满溢，冲脉气血旺盛，失于所司，冲脉隶于阳明而附于肝，肝火上炎易夹冲气上逆而为吐衄，正如《类证治裁》中所言：“按月倒经，血出鼻口，此由肝火上迫，不循常道”，《万病回春》中亦指出：“错经妄行于口鼻者，是火载血上，气之乱也”。现代年轻人喜熬夜，多房劳淫欲，暗耗肾精，复因经期阴血下溢，易于肝肾不足，精亏血竭，则水浅不养龙，阴不抱阳，遂致龙雷之火上奔阳位燔灼而成吐衄，正如《沈氏女科辑要笺正·月事异常》中所言：“倒经一证，亦曰逆经，乃有升无降，倒行逆施，多由阴虚于下，阳反上冲，非重剂抑降，无以复其下行为顺之常，甚者且须攻破，方能顺降。盖气火之上扬，为病最急”。

2 辨证论治

传统将本病辨为肝经郁火型、肺肾阴虚型、胃火炽盛型、瘀阻气逆型4型［3］。李澎主任医师认为辨证该病首分虚火、实火，虚火多为“龙火上奔型”，实火多为“肝经郁火型”。杨鉴冰等分析得出经行吐衄的中医药治疗主要为肝经郁火和肺肾阴虚两型［4］，临床肺肾阴虚型症状多有龙雷之火上奔，故杨氏之数据分析为李澎主任医师之经验分型提供了依据。

2.1 肝经郁火型多在经前或经期发生吐衄，特点是血量较多、色鲜红、质稠或有小血块。月经周期可提前，经量减少甚至停闭，常伴有头昏且胀，烦躁易怒，胁胀口苦，舌红苔黄，脉弦而数［5］。治宜疏肝清热，引血下行。取穴太冲、阳陵泉、足临泣、期门以疏肝理气，行间、侠溪、大敦、足窍阴以凉肝清热，三阴交、血海以引血下行。若兼夹胃火则加刺内庭、胃俞，血热加大椎、曲池、膈俞。操作：大敦、足窍阴用三棱针点刺放血，隔2 日1 次，每次出血5～10 滴；大椎、曲池、膈俞梅花针叩刺后拔罐，隔2日1次，每次拔5～10 min；太冲、阳陵泉、足临泣、行间、侠溪、三阴交、血海、内庭均直刺1～1.5寸，期门沿肋缘平刺1寸，诸穴得气后双手行大幅度、低频率捻转泻法，捻转幅度大于180°，捻转频率为每分钟40～60转，每穴持续行针1 min，留针30 min（期间行针1～2 次），3 周为1 个疗程，一般治疗1～2 个疗程即可见到明显效果。针对惧怕针灸或难以坚持针刺治疗者李澎主任医师多辅以中药治疗，喜用“清肝引经汤”加味［当归、赤芍、牡丹皮、生地黄、生栀子、茜草根、白茅根、川牛膝、柴胡、生山药各15 g，山萸肉、黄芩各10 g，三七粉6 g（分吞）］，裴英等［6］运用“清肝引经汤”治疗经行吐衄40例总有效率为95%。

2.2 龙火上奔型经前或经期吐衄，血量少、色暗红，伴腰膝酸软，手足心热，头昏耳鸣，两颧潮红，口鼻气热，咽干口渴，上热下寒，膝腹发凉，夜尿频数，舌红或绛，苔花剥或无苔，脉细数或双尺沉细或浮大不任重按。治宜补肾填精，滋阴降火，导龙入海。取穴太溪、照海、三阴交、悬钟、然谷、鱼际、孔最补肾填精，滋阴降火，用艾灸涌泉穴导龙入海。操作：照海、太溪、三阴交、悬钟直刺约1.5 寸，得气后双手同时行小幅度、高频率捻转补法，捻转幅度小于90°，捻转频率为每分钟120～160 转，每穴持续行针1 min。鱼际、孔最、然谷直刺约1 寸，得气后双手行大幅度、低频率捻转泻法，捻转幅度大于180°，捻转频率为每分钟40～60转，每穴持续行针1 min，留针30 min（期间行针1～2 次），针刺后于涌泉穴行艾条灸20 min，每天1 次，3 周为1 个疗程，不愿接受针刺治疗者用中药。陈士铎《辨证录》中“引火汤”加味：熟地黄30 g，山萸肉15 g，枸杞子15 g，生山药15 g，天冬15 g、麦冬15 g、茯苓30 g、巴戟天10 g、炮附子10 g，五味子10g，炙甘草10g，砂仁（后下）10 g，龟甲（先煎）15 g。

3 特色用穴

张锡纯《医学衷中参西录·卷八·治女科方》中说：“冲为血海，属少腹两旁，其脉上隶阳明，下连少阴。少阴肾虚，其气不能闭藏以收摄冲气，则冲气易于上干。阳明胃虚，其气不能下行以镇安冲气，则冲气亦易于上干，冲中之血随之上逆，此倒经所由来也。”由张氏之论述可知倒经亦可责之于胃虚不能镇压冲气而发，故每于各型辨证方中加足三里、中脘、内关、公孙、孔最、上星。李澎主任医师认为无论临证辨为哪型，治疗过程中定要固护脾胃，如肝经郁火型，以实证为主，治疗当以祛邪为要，但壮火易食气，刺络放血亦耗气伤阴，汤药苦寒可损阴折阳，故常于方中加刺足三里、中脘，犹如“白虎汤”中加人参之意，既可益气以生津，又可健脾强胃以镇安冲气。内关穴为止呕之要穴，擅降阳明，而冲脉隶属阳明，降阳明者自可降冲气上逆，用内关穴降冲脉犹如“温经汤”“加味麦门冬汤”中用半夏之意。公孙为八脉交会穴之一，通冲脉，又是脾经之输穴，与内关相配以降冲，与足三里、中脘相配以镇冲。孔最、上星为古今止鼻衄之经验效穴，乃急则治标之法以图速效。

4 典型病例

案 患者张某，女，23 岁，新婚妇。2018 年8月20 日初诊。主诉：经期鼻衄近半年。现病史：患者2018 年春节期间因筹备婚礼日夜操劳，加之情志不遂，房劳过度，于3月13日月经来潮时突发鼻衄，当时尚未在意，后连续3 月每于月经来潮时即发鼻衄且来势凶猛，遂于天津市某三甲医院就诊，经西医行子宫、鼻腔黏膜及血液检查等未见异常，诊断为“周期性子宫外出血”，给予安络血、止血敏、甲基睾丸素等药物，效不佳，易反复。遂来天津中医药大学第一附属医院针灸特需科就诊。刻下症：形体消瘦，面赤如醉，唇焦鼻燥，倦怠乏力，月经周期正常，经尽1 周，量少黏稠，每于月经来潮时鼻衄不止且经量减少，伴小腹冷痛，膝冷如冰，口鼻气热，目涩腰酸，寝食不佳，咽干口渴，尿黄便干，上半身燥热，下半身发凉，舌干红无苔，脉大不任重按，双尺沉细微弱。西医诊断：代偿性月经。中医诊断：倒经（肝肾精亏，龙火上奔型）。治以补肾填精，滋阴降火，导龙入海，降冲止衄。针刺处方：太溪、照海、三阴交、悬钟、然谷，涌泉、足三里、中脘、鱼际、孔最、内关、公孙（诸穴均取双侧）。操作：皮肤常规消毒后，选用0.25 mm×40 mm毫针。除涌泉穴施艾灸外余穴均与皮肤呈90°角直刺。太溪、照海、内关、鱼际刺约25 mm，余穴刺约40 mm。照海、太溪、三阴交、悬钟、足三里、中脘得气后双手同时行小幅度、高频率捻转补法，捻转幅度小于90°，捻转频率为每分钟120～160转，每穴持续行针1 min。鱼际、孔最、内关、公孙、然谷得气后双手行大幅度、低频率捻转泻法，捻转幅度大于180°，捻转频率为每分钟40～60 转，每穴持续行针1 min，留针30 min，针刺后于涌泉穴行艾条灸20 min，每天1 次，连续针灸6 天，休息1 天，3周为1 个疗程。治疗1 个疗程后于2018 年9 月14日月经来潮，行经3 天未见鼻衄，经量增加，小腹冷痛消失，足膝转温，睡眠好转，浮火上燔之症改善。经期行针手法重点操作在孔最、鱼际、内关、公孙、太溪，每隔10 min 行针1 次，以降冲止衄、滋阴清肺为主。又治疗1 个疗程后于2018 年10 月12 日月经再次来潮，未见鼻衄，经血量较前增多，饮食、睡眠、二便均正常，舌质淡红，苔薄白，脉缓，双尺略沉细，遂停止针灸治疗，嘱其服用“六味地黄丸”2～3 个月以资巩固，半年后电话随访，未再发作。

按该患者形体消瘦，素体阴亏，复因筹备婚礼，日夜操劳，又房劳频繁，暗耗肾精，肾为水火之宅，内寄龙雷之火，水火相制，则阴平阳秘。因肝肾同源，今肾精亏于下，肝血亦不足，肝肾阴亏，水浅不养龙，又因郁怒伤肝，气逆于上，遂引龙雷之火上奔阳位而成燔灼之势，故上可见鼻衄目涩，面赤唇焦，燥热心烦，口渴咽干，龙火不能藏于肾以温煦下焦，故见经期小腹冷痛，膝冷如冰，《傅青主女科》中所言：“经逆在肾不在肝，何以随血妄行……殊不知少阴之火急如奔马，得肝火直冲而上。其势最捷，反经为血，亦至便也。”经期阴血损伤更甚，阴不抱阳致浮火上炎戕伤肺阴，灼伤鼻络而成鼻衄。治疗应以补肾摄冲，健胃镇冲，滋阴填精，导龙入海为主，清热止衄为辅。

“五脏有病，取之十二原”，方中太溪［7-8］为肾经原穴，是“回阳九针”之一，是肾水最为旺盛之部位，刺之可大补肾水，滋阴降火，填精益肾固冲，为补益肾精之要穴。照海穴又名“漏谷”，是肾水漏出之所，为肾经穴，又是八脉交会穴之一，通阴跷脉，是阴跷脉之起始穴，为调节阴跷脉之关键穴，阴跷脉主一身左右之阴，故补照海有补肾填精，滋阴降火之效［9］。三阴交为足三阴经之交会穴，直补三阴，合中脘、足三里则健脾益气以镇冲，合太溪、照海则补肾填精以摄冲。悬钟为八会穴之髓会，刺之可加强太溪、照海、三阴交补肾填精，滋阴降火之力。然谷［10］为肾经之荥火穴，是清相火要穴，故太溪、照海、三阴交、悬钟、然谷共奏补肾填精，滋阴降火之效，肾精充盈，阴能抱阳，水深能养龙则龙雷之火不至上奔；艾灸涌泉穴有“引火归元”之意［11-13］；龙雷之火下归肾宅，则肾水不寒；郑美凤［14］教授临床艾灸涌泉穴引火归元治疗龙雷之火上奔诸症效果甚佳。中脘为腑会，亦是胃经之募穴，“腑病多用募”，足三里乃胃经之下合穴，“合治内腑”，二穴伍用补气以生津，既可补后天以养先天，又可培土生金，且能健胃镇冲。公孙通冲脉［15］，内关降阳明［16］，二穴泻之可降冲气之上逆。鱼际乃肺经之荥火穴，泻之能养阴润肺，清肺凉血，孔最乃肺经之郄穴，“阴经郄穴多主血症”，是临床止鼻衄之经验效穴［17-18］，乃治标之法。

5 小结

代偿性月经在妇科疾病中时有发生。李澎主任根据临床经验，将本病分为“肝经郁火”和“龙火上奔”两型辨证施治，虚火多为龙火上奔型，治宜补肾填精，滋阴降火，导龙入海，穴取太溪、照海、复溜、三阴交、悬钟、然谷、鱼际等补肾填精，滋阴降火，采用艾灸涌泉穴导龙入海，中药喜用陈士铎《辨证录》中“引火汤”加味；实火多为肝经郁火型，治宜疏肝清热，引血下行。穴取太冲、阳陵泉、足临泣、期门以疏肝理气，行间、侠溪、大敦、足窍阴以凉肝清热，三阴交、血海以引血下行。若兼夹胃火则加刺内庭、胃俞，血热加大椎、曲池、膈俞刺络拔罐，中药喜用“清肝引经汤”加味。另外，亦考虑张锡纯辨治该病常于辨治方中加刺健脾强胃之穴（足三里、中脘、公孙、内关）以镇安冲气，加止鼻衄之经验效穴（孔最、上星）以增强疗效。