新型冠状病毒肺炎疫情对阻塞性睡眠呼吸暂停诊治的影响及对策

胡 克，杨海珍，岳 芳

（武汉大学人民医院呼吸与危重症医学二科，湖北 武汉 430060）

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）疫情在全球迅速蔓延，不仅严重扰乱人们的生活，而且影响正常的睡眠和心身健康，尤其对那些已有基础疾病[包括阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）]的患者影响更大。

新冠肺炎疫情对OSA 患者的影响

OSA 的特征是在睡眠时反复发生上呼吸道塌陷和间歇低氧与复氧，机体氧合的周期性波动抵消了正常睡眠时心率和血压的下降，并对心血管等系统产生不良影响。 OSA 发生率高，加拿大公共卫生局报告，22%加拿大成年人为OSA 患者或OSA 高危人群[1]。 OSA 的诊断是基于睡眠呼吸生理监测结果，检测可在睡眠实验室进行，也可通过便携设备在家中进行。 最常见的治疗方式是气道正压通气。

心脑血管事件是新冠肺炎患者最严重事件，死亡风险高； 未经治疗的OSA 也与心血管疾病高风险相关，有效治疗可降低OSA 心血管事件的风险性。 尽管心血管疾病与新冠肺炎和OSA 之间均独立相关，但对于已诊断OSA 患者感染新冠肺炎风险的了解并不多。 已有报道显示，OSA 患者尤其是存在合并疾病者，在感染新冠肺炎后，可加重新冠肺炎的不良预后[2]。 因此，对OSA 进行有效治疗可能改善新冠肺炎患者的预后[3]。

新冠肺炎大流行在多方面影响OSA 的诊治，国内外均出台了相应管理建议，旨在减少传播风险，以确保患者和工作人员的安全[4-6]，包括暂停睡眠实验室进行睡眠监测和压力滴定等部分工作。城市封锁、个人隔离、社交受限以及临床诊疗服务的暂停，不仅影响已诊断OSA 患者的治疗，而且使未得到诊断患者的问题复杂化。OSA 常与失眠同时出现，对并存的失眠进行治疗可改善OSA 症状，但改善失眠的药物在疫情期间难以获得处方；而人们担心疫情对经济和社会带来影响会增加失眠率，影响OSA 患者使用正压通气的依从性，并减少对失眠的治疗[2]。

OSA 合并新冠肺炎的结局

新冠肺炎全球大流行使得该病的感染人数和死亡人数节节攀升，并已影响到整个社会的各个方面。 尽管大多数新冠肺炎患者症状轻微甚至无症状，但仍有一部分有症状患者需要入住重症监护病房（intensive care unit, ICU）。 已发现与病死率增加相关的主要因素包括肥胖，高龄，男性，合并糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、恶性肿瘤和慢性肾脏疾病等。 在发病机制上，OSA 与新冠肺炎急性呼吸窘迫综合征有不少相似之处，即OSA和新冠肺炎均为促炎症状态；另一方面，新冠病毒是通过血管紧张素转换酶2 受体进入细胞，而肥胖可增加这种受体在脂肪组织中的表达。由此可以认为，肥胖的OSA 患者更加易感新冠病毒。 新冠肺炎的心脏并发症包括心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭和心律不齐等；而OSA 是高血压、心律不齐、心力衰竭和急性心脏综合征的已知危险因素，因此，OSA 可能增加新冠肺炎患者心血管事件的发病率和死亡率。OSA 发生过程中存在的低氧血症和血液动力学改变可增加机体的血液黏稠度，进一步加剧新冠肺炎患者的血液高凝状态。 由于OSA 与新冠肺炎急性呼吸窘迫综合征存在相似的病理生理机制，因此，在临床上应重视OSA 对新冠肺炎急性呼吸窘迫综合征的影响并加以治疗。 一项研究发现，1/3 需要入住ICU 的新冠肺炎急性呼吸窘迫综合征患者存在已经诊断的OSA[7]。 需要进一步通过前瞻性研究来明确已经存在OSA 的患者在感染新冠肺炎后发生心血管疾病等相关并发症的风险更高，无疑这有助于早期识别和防治可能发生的并发症。

新冠肺炎疫情期间对OSA 诊治的应对措施

为了应对疫情对OSA 诊治所带来的影响以及未治疗OSA 对机体带来的不良后果，如增加感染新冠肺炎和心血管事件的风险、导致日间疲劳和过度嗜睡、危及行车安全、降低工作效率等，国内外均采取了相应对策。①对已诊断且接受无创正压通气治疗的OSA 患者，建议继续使用正压通气治疗，并保持良好的依从性。②由于存在产生高危气溶胶和接触传播的风险，各睡眠实验室均暂停多导睡眠监测和正压通气压力滴定，以最大程度地减少医技人员感染新冠肺炎的风险。 替代方案是，大多数患者可通过家庭睡眠测试（home sleep testing，HST）来评估睡眠呼吸暂停，并接受无创自动持续气道正压通气（auto-continuous positive airway pressure，auto-CPAP）治疗[8]。 美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine，AASM） 推荐HST 设备每4 d 使用1 次，并在使用前和使用后强化消毒处理。 可以使用3 型家用睡眠监测仪来代替多导睡眠监测。③在法国，推荐重点监测患者是否存在OSA 临床症状，如日间嗜睡程度，夜间睡眠质量、打鼾和觉醒情况[9]，对存在症状者再预约睡眠监测，这可以大大减少患者流量和医护人员感染风险，但患者等待时间长，部分未确诊OSA 患者可能无法得到及时治疗。④推荐医师在疫情期间为患者提供远程医疗服务和随访，指导患者治疗和提高使用正压通气的依从性。 ⑤推荐针对OSA 症状进行行为干预（下文）。

新冠肺炎疫情期间针对OSA 症状的行为干预

正常情况下，对OSA 患者的识别是通过报告的症状和夜间睡眠监测而做出。 在新冠肺炎疫情期间，由于无法接受睡眠监测，许多存在OSA 危险因素但不能及时诊断的未识别OSA 患者，无法接受正常的医学和心理干预，其感染新冠肺炎的风险可能更高并引发不良预后，因此，需要得到治疗指导。

一、新冠肺炎疫情下对OSA 的识别

为提高新冠肺炎疫情下对OSA 的识别，加拿大学者推荐以睡眠症状检查量表 （sleep symptom checklist，SSC）来 识 别OSA[3]。 SSC 包 含21 项 内容，是针对特定睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动障碍、失眠）的症状而设计的一种简单问卷[10]，可用于一般医疗实践，实用性强，不需要体质量指数和其他代谢指数等医疗数据，由医师实施或患者自行报告，还可以在远程咨询时完成，所有年龄组患者均可完成[11]。 根据前1 个月的经历，参与者对每个症状的严重程度从0（不严重）到3（非常严重）进行评分[10]。 因素分析后产生失眠、日间焦虑、睡眠障碍和心理失衡4 个亚评分量表。 既往对比研究发现，SSC 亚评分量表与多种睡眠量表及多导睡眠参数之间有着良好的相关，因此可成为医师在新冠肺炎大流行期间评估患者睡眠障碍风险的筛查工具。 通过患者对SSC 睡眠障碍亚量表中5 个问题的回答，医师可有效筛查出存在OSA 高风险的患者。 对存在高风险患者，推荐以行为干预来改善症状[3]。

这5 个问题分别是[10]：①你在睡眠中是否有过憋气现象?②你打鼾吗?③你会在白天不应该睡觉的时候睡着吗? ④你醒来时感到口干吗?⑤你醒来时会感到头痛吗?

二、新冠肺炎疫情下针对OSA 症状的行为干预

1.改变睡眠姿势：仰卧睡眠可对上气道软组织产生重力效应，继而导致气道塌陷和气流阻塞。 尽管正压通气在降低睡眠呼吸暂停的严重程度上优于体位疗法，但是避免仰卧睡眠的体位治疗是一种公认能减轻OSA 症状的方法[12]。已有一些旨在避免仰卧睡眠的商用产品，也可以在家中自制背面充满柔软材料的睡衣；可借助枕头或躺椅，或垫高床头15 cm，使整个身体或上半身斜靠，而不仅仅是抬高头部[13]。

2.冲洗鼻腔以减轻鼻充血：新冠肺炎疫情跨越春季、夏季，季节性过敏引起的充血可阻塞气道、导致和（或）加重OSA，对有季节性过敏的患者推荐使用非处方溶液（盐溶液）冲洗鼻腔以减轻鼻充血[3]。

3.治疗失眠：失眠已被认为是发生心血管疾病的易感因素。 许多OSA 患者并发失眠症，提示用于治疗失眠的认知行为治疗（cognitive-behavior therapy for insomnia，CBT-I）对等待进行OSA 监测的人群可能有益[14]，可以改善OSA 症状和对正压通气治疗的依从性。 治疗方式包括自助书籍和浏览信息网站，通过合格的治疗师进行远程医疗，以及各种在线提供的自助应用程序和治疗模块。

4.改变生活方式： 研究表明，OSA 与吸烟、锻炼、应激和饮食等相关[15-16]。疫情使得人们的生活发生巨大变化，如活动受限、外出减少、远程工作、承受更大的心理压力等。 因此，需要创造新的生活和工作方式，提供既可以释放压力，又不增加感染风险的措施，如骑自行车，选择自助书籍和网站信息，接受远程诊治建议和在线提供的自助治疗手段。此外，减轻体重、限制酒精和镇静剂的使用也非常有益[12]。

需要指出的是，新冠肺炎疫情将持续多久仍是一个未知数，因此，在正常的睡眠疾病诊断与治疗恢复之前，针对OSA 症状的行为干预策略需要坚持进行。

总之，当前新冠肺炎大流行对已有基础疾病者的影响最大，既包括感染的新冠肺炎本身，也包括为减少感染风险而限制生活方式所带来的影响。OSA 与新冠肺炎都是心脑血管疾病的高危因素，预后不良。 因此，对新冠肺炎患者需要筛查可能的OSA，并采取行为疗法来改善症状。