中美放射肿瘤科住院医师培训要求对比及启示

李甲初，戴晓波，张 涛，陈晓品

(重庆医科大学附属第一医院肿瘤科/放射肿瘤科住院医师规范化培训基地，重庆 400016)

恶性肿瘤是威胁人类健康的主要疾病之一，世界卫生组织公布的统计报告表明，45%恶性肿瘤是可治愈的，其中手术的贡献占22%，放射治疗(放疗)的贡献占 18%，化疗的贡献占5%[1]，因而放疗是恶性肿瘤重要的治疗手段之一。放射肿瘤学内容包括肿瘤学、放射物理学、放射生物学、影像学等，涉及知识面较广，是综合性较强的一门专业性学科，且放疗的范围包括各部位实体肿瘤及部分血液肿瘤，学习内容难、覆盖病种多，对于初入肿瘤科临床的住院医师来说需要更长的时间来学习掌握[2-3]。因此，放射肿瘤科住院医师规范化培训(规培)尤其重要，也是放射肿瘤学医师培养的有效途径。我国从2014年开始正式启动住院医师规培制度建设，目前我国已基本建立住院医师规培制度，制定了《住院医师规范化培训内容与标准(试行)放射肿瘤科培训细则》规定培训内容及要求，2014年放射肿瘤学专业被国家纳入住院医师规培的科目中。到目前，我国放射肿瘤学医师人才培养已有了很大的发展。

美国的医学教育和住院医师培训是比较成功的教育模式[4]，美国具有相对完善规范的放射肿瘤科住院医师规范化培养体系[5]，其主要由毕业医学教育认证委员会(ACGME)即全国最高的培训认证机构，制定培养标准并认证，形成严格且透明的住院医师培训制度，包含培训认证制度、住院医师选拔制度和住院医师考核制度[4]。相比美国，由于我国放射肿瘤科住院医师规培项目起步较晚，我国住院医师规培工作中仍然存在诸多问题，如放射肿瘤科专业培训计划不明确等[6]。本文对两者中差别较大的部分培训要求行对比分析，有助于进一步发现差距，在符合我国国情基础上不断完善和提高我国放射肿瘤科住院医师规培水平。

1 培训时间的差别

美国放射肿瘤科住院医师培训项目时间较长，为48个月，这一点不同于大多数其他学科的培训项目时间为3年。美国放射肿瘤科医师培训项目中必须包含最少36个月的临床放射肿瘤学培训，剩下的12个月可采取选择性轮转、临床研究、寻求高级学位或参加其他的临床轮转[6]。在进入美国放射肿瘤科住院医师培训项目前，住院医师必须完成12个月的毕业后临床教育，其中包括：至少9个月的家庭医学、内科学、妇产科学、儿科学或外科专业的患者临床医疗护理，以及在放射肿瘤科最多3个月的学习。美国ACGME的要求里也包含在肿瘤内科、肿瘤病理学及放射诊断学的培训，其可以通过记录住院医师参加一个规律排定的多学科患者处置会议(在临床轮转期间每月至少4 h)，或者在医学肿瘤学(包括成人及儿童患者)2个月轮转，以及在肿瘤病理学、放射诊断学共1个月的轮转来达到要求。我国放射肿瘤科住院医师规培的总体安排包含：在其他的内科专业(心血管内科、呼吸内科、消化内科、感染科内选择，每科2个月)基地培训6个月、普通外科/肿瘤外科培训3个月、急诊科/重症监护室(ICU)培训2个月、肿瘤基础相关的专业培训8个月(影像诊断科2个月、病理科2个月、肿瘤内科 4个月)，以及在放射肿瘤科培训14个月。

我国的规培生在肿瘤基础相关专业培训时间是8个月，美国是3个月或以参加多学科讨论多学科团队协作(MDT)(每个月至少4 h)的形式替代。而在临床放射肿瘤学的培训时间，美国最少为36个月，我国为14个月，培训时间的要求上差距较大。规培期间，我国包含了6个月的内科其他专业的学习，而美国在进入培训项目前1年内已要求有9个月的其他学科的毕业后临床医学教育，以及最多3个月的放射肿瘤科上学习，一方面规培生在进入培训项目前已经在其他学科的临床上得到了一定程度的培训，对放射肿瘤科的工作也有了初步的认识及体验；另一方面保证了在临床放射肿瘤学上有足够的时间，值得借鉴。

2 培训内容的差异

2.1培训内容具体要求方面 美国ACGME的要求更加细化且更为全面，其规定：一个住院医师每年应当执行至多350个外照射放疗的定位；必须执行至少7个间质的和15个腔内近距离放疗；对于要求的腔内近距离放疗，最少5次至少2例患者必须是基于串联的插入，最多5例患者应当是圆筒插入。每个住院医师必须展示处置至少20个颅内立体定向放射外科患者及至少20个肝、肺、脊柱和其他颅外部位的立体定向体部放疗患者的必要技能管理，至少9例用放射免疫疗法、其他的放射性药物靶向治疗或非密闭放射源规程的必要知识及技能。其中8例口服I131≥33 mCi，最少3例必须包含口服给予I131，其给予活度大于或等于1.22千兆贝克勒尔(Gigabecquerels)(33 mCi)，患者所患可以是良性的或是恶性肿瘤疾病，但对其操作必须是出于治疗目的。住院医师必须执行最少5例的胃肠外给予的任何α发射体、β发射体、混合发射或1个光子发射放射性同位素，其光子能量小于150 keV。

我国在培训内容上要求如下：即在基本技能要求上，常规模拟定位和剂量计算15例；CT 定位、放疗靶区勾画、放疗计划评估50例。在培训内容这点上，我国主要列出了最低要求，内容比较粗略，不具体。

此外，ACGME对儿童肿瘤的内容提出了明确的要求：在肿瘤内科的学习中必须包含儿童肿瘤学内容，每个住院医师必须治疗12例儿童患者，包括至少9例实体瘤患儿。而我国没有做具体的要求，但在三级甲等综合性医院里的规培基地临床实践中，每年仍有一定数量的患儿得到放疗。

2.2轮转亚专业要求方面 ACGME要求在胃肠、妇科、泌尿生殖、淋巴瘤/白血病、头颈、乳腺、成人中枢神经系统、胸部肿瘤亚专业轮转。我国的病种要求为：胸部肿瘤、腹部肿瘤(包括乳腺癌) 、妇科肿瘤最低各10例，其他10例。

当然我国的病种要求仅仅是最低要求，在现实实践中，例如在作者所在的规培基地，规培医生基本上均能在美国ACGME要求的这些病种上获得训练，这主要取决于规培基地的规模、设备及病种来源。

2.3放疗技术要求方面 ACGME要求对住院医师在三维适形放疗、调强放疗、图像引导的放疗、立体定向放射外科、立体定向体部放疗、同步放化疗、术中放疗、放射免疫治疗、非密闭放射源、用于干细胞移植的全身放疗、全皮肤放疗、低和高剂量率后装和粒子治疗上提供指导。

我国的规定包含三维适形放疗、调强放疗，许多放疗单位并未开展其他放疗技术；而质子放疗、影像引导放疗、旋转调强放疗仅原理和优缺点作为了解。

2.4放疗安全要求 ACGME项目要求必须在医学物理学上提供指导，其包括实践展示辐射安全程序、放疗机器的校准、使用最先进的治疗计划系统、治疗辅助的应用、安全处理封闭或未封闭的放射性核素。我国要求掌握放射防护的原则和措施。

3 对我国放射肿瘤科住院医师培养的启示

3.1适当延长在放射肿瘤科轮转的时间 放射肿瘤学是一门实践性强的交叉学科，放疗疾病谱广[7]，此外，除了需要掌握常规放疗、适形放疗、调强放疗技术等这些在临床已广泛应用的技术之外，还需要了解和学习不断出现的新设备和技术[8]。美国放射肿瘤科医师培养周期长，培训医师有更长的时间学习，能更好地掌握放射肿瘤学知识和实践。目前我国仅有几家医学院校在本科阶段开设有放射肿瘤学课程，大多数参加规培的住院医师在基础学习阶段没有接触过肿瘤放疗相关知识，其放射肿瘤学专业基础理论知识薄弱或为“零基础”[8-9]。大多数规培医师初次接触肿瘤学知识，对肿瘤学知识缺乏系统性认识，难以快速掌握肿瘤患者病历书写和诊疗技能，规培医师在肿瘤专科轮转时间较短[10]，对于肿瘤放疗基础知识的学习相对不足，并且住院医师在其培训过程中安排轮转科室较多，时间短，缺乏系统性学习的时间[8]。我国放射肿瘤科规培的学制与其他临床医学专业的时间一样，就理想的培养时间来说可以考虑适当延长放射肿瘤科规培的学制1年。我国放射肿瘤科住院医师规培中同时在其他内科及肿瘤基础学科轮转的时间占近一半，可考虑适当缩短其他内科轮转时间，比如在涉及的其他内科每个科轮转1个月，并可考虑适当缩短肿瘤基础学科轮转的时间，通过强化住院医师参与MDT多学科讨论来弥补[2,7]，并积极探索适合我国国情的培训模式[11-14]。

综上所述，适当延长培训时间或优化轮转时间安排，有助于放射肿瘤科规培医师更好地掌握放射肿瘤学，提高规培医师的培训质量，以期让放射肿瘤科住培医师更快更好地服务于广大患者。

3.2进一步细化培训内容及要求 我国在放射肿瘤科住院医师规培的内容上主要列出了一些最低要求，但不够细化，尽管在具体临床实践中，大多数放射肿瘤科住院医师规培基地可基本涉及ACGME所要求的大多数病种。儿童肿瘤患者中需放疗的仍占一定比例，培训要求中应适当增加需要放疗的儿童肿瘤的内容。建议进一步细化、扩展当前我国放射肿瘤科住院医师规培内容的要求并量化，这样可促使规培医师积极学习相关亚专业，更利于促进规培医师掌握较全面的放疗技能。

3.3建立不同的培训基地合作培养机制 我国放射肿瘤科医师及设备的数量、质量等地区不均衡性较大[15]。虽同为放射肿瘤科住院医师规培基地，但不同的基地之间其设备、亚专业、收治病种等方面均存在较大的差别。我国培训基地的病种、病例数基本都能满足培训细则的要求，但对于基地认定标准及培训内容要求均仅提出最低要求，培养出来的放射肿瘤科住院医师在质量上也存在较大的差别，达不到同质化。因此，建立不同的培训基地联合培养机制有其必要性，可以弥补部分基地因设备、病种欠缺而导致的培训医师不能全面掌握部分相关技能的不足[16]。此外，联合培养机制能促进培养医师尽量达到同质化，同时也提高培训要求、细化培训内容，也能进一步促使基地间主动寻求合作培养。

4 结 语

综上所述，我国放射肿瘤科住院医师培训起步较晚，虽然放射肿瘤住院医师规培到目前取得了很大的成绩，很多方面能和美国ACGME的要求趋于一致，但在培训时间要求及培训内容的广度、深度要求等方面仍存在一定的差距。因此，借鉴美国的规培标准，结合国内培训现状，不断完善我国的放射肿瘤科住院医师规培要求和标准，改良培训制度，有助于不断提高我国放射肿瘤科规培医师的质量，对规培医师的规培质量达到同质化，尽最大能力更好地服务于患者。