湿性老年性黄斑变性患者就医延迟的研究进展*

李 会 综述，刘学勤 审校

(重庆医科大学附属第二医院眼科，重庆 400010)

老年性黄斑变性(AMD)又称为年龄相关性黄斑变性，是中央区视网膜黄斑部的退行性病变，患者多为50岁以上，双眼先后发病或同时发病，是一种慢性、进行性、不可逆性的与年龄相关的慢性致盲性眼病[1]。AMD根据临床表现和病理改变的不同分为干性和湿性。虽然湿性AMD(w-AMD)发病率只占10%～15%，但患者的视力会在短时间内出现急剧的下降甚至失明，其中导致中心视力丧失的患者占该疾病致盲总人数的90%[2]。

根据世界卫生组织的相关报道，AMD致盲者占全球盲人的8.7%，2020年全球AMD的患者数为1.96亿，预计2040年将增至2.88亿，AMD是英美等国家中老年人最主要的致盲原因[3]。据统计，我国AMD的发病率约为10%，且呈逐年上升的趋势,现已跃居我国第三大致盲原因[4-5]。

1 w-AMD患者就医延迟的现状

1.1就医延迟的概念 英国皇家眼科医师学会[6](RCOphth)建议w-AMD患者的治疗应在首次出现/诊断后14 d内开始。最近其更新了关于在医院环境下w-AMD 玻璃体腔注射(IVT)治疗建议等待时间的指南，其建议所有w-AMD患者应在初级医院转诊后1周内由视网膜专家进行检查，并应在此后的1周内开始治疗。但在国内，目前没有明确提出对w-AMD就医延迟的定义。

1.2w-AMD的治疗方案 目前，w-AMD的治疗方法包括：激光治疗、光动力疗法、放射疗法、经瞳孔温热疗法、类固醇激素、手术治疗、基因治疗、抗新生血管治疗。其中在临床上最常用且安全有效的治疗是使用抗血管内皮生长因子(Anti-VEGF)药物，通过玻璃体腔注射Anti-VEGF药物来减少血管的渗透性、抑制脉络膜新生血管的形成。我国临床常用的Anti-VEGF药物有：雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普[7]。近年来，国内外趋向推荐治疗和延长(T&E)方案。T&E方案：每月1次注射药物，连续3次核心注射治疗，若OCT提示黄斑病灶稳定(黄斑区液体无增多或新增渗出)，则在第3 次注射药物后的第4周开始，每次随访、治疗的时间间隔延长1～2周，若病灶不稳定则间隔缩短1～2周，通常治疗间隔不超过12周并且不低于4周。T&E方案进行个体化治疗，以求最大限度平衡抗VEGF药物治疗的经济负担、随访负担、眼内注射风险和视觉收益[8]。

1.3就医延迟的现状 国外相关研究发现，w-AMD的护理路径每一步都有明显的延迟[9]，可能存在延迟治疗的4个主要环节有：转诊、专家门诊预约、患者拒绝注射抗VEGF药物和预约注射抗VEGF药物[10]。任何治疗阶段都可能出现延误，治疗延迟的时间越长，视力恶化的程度就越大，但当延误发生在出现症状和确诊之间，以及从确诊和初步治疗之间时可能是最有害的[11]。在这段时间内，病变可能是最活跃的，此时治疗w-AMD患者将最容易受益。并有研究表明，抗VEGF药物对w-AMD的治疗效果与开始治疗的时机存在相关性[12-13]，而延迟治疗是影响抗VEGF药物对w-AMD达到最佳治疗效果的主要原因之一。因此在常规临床实践中，主要建议是尽可能缩短诊断和治疗开始之间的时间。相关研究发现，在那些最初诊断延迟超过1周的患者中，有27%可能治愈的w-AMD患者需要紧急治疗以防视力损失[14]。

2 w-AMD患者就医延迟的风险因素

从症状出现到首次注射抗VEGF药物治疗w-AMD的延迟是院内和院外因素共同作用的结果。造成这种情况的原因可能是复杂和多因素的，涉及患者、眼科护理提供者和医疗系统[10]。

2.1医疗卫生体系 英国国民健康服务体系[15](NHS) 的服务分为三级，并且拥有严格的社区首诊度和转诊制度。当居民患病时必须先到签约的全科诊所就诊，只有在签约全科医生(GP)无法诊疗疾病的情况下，患者才会被转诊到上级医院或对应的专科医院。在国外，患有w-AMD的新患者从症状发作到治疗的总延迟时间为121.4 d。首先，从症状发作到首次就诊的总平均时间为54.2 d。其次，初级医院从转诊到眼科医院就诊的平均时间为28.2 d，当验光师通过GP处转诊患者时，还有平均7.5 d的额外延误[10]。从初级医院到首次玻璃体腔注射治疗的平均时间为31.5 d，这与皇家眼科医师学会推荐的14 d内治疗时间相差17.5 d[16]。英国具有较完善的分级诊疗体系，能够提高转诊效率和质量，合理配置医疗资源[17-18]，但可能会因转诊延误w-AMD患者的最佳治疗时间。然而，在我国尚未形成完善的分级诊疗体系和双向转诊制度，患者可以直接前往三级医院看病[18-19]。表面上可以减少转诊和预约时间，但在一定程度上造成了三级医院的医疗资源紧缺，部分专家的号“一票难求”，手术预约困难，住院流程复杂等，这实际上耽误患者的就医时间。

2.2患方因素

2.2.1认知行为因素 目前，新发w-AMD 的诊断，特别是针对首发患眼的诊断，仍很大程度上依赖于患者对视觉症状的自我识别。然而，国内外公众对于w-AMD 的认识仍然有限。在国外，专家较早地提出了公众对w-AMD认知度低的问题，进而提出了建立欧洲黄斑变性联盟。即使在美国、加拿大、澳大利亚，公众对w-AMD的熟悉程度也仅有21%～30%。新加坡政府开展了w-AMD疾病相关的健康宣教活动，5年后公众对w-AMD的知晓率从2006年的7.3%提高到2011年的28.1%，增长了4倍[20]。在国内，我国公众对w-AMD 的认知率为5.0%～12.5%，远低于白内障和青光眼的知晓率[21]，甚至有的患者将w-AMD的症状误认为是其他眼睛疾病(如白内障和青光眼)。

2.2.2经济水平 疾病治疗总费用与w-AMD的严重程度呈正相关。目前，临床常用Anti-VEGF药物作为一线用药来治疗w-AMD，其疗程多采用T&E方案。这种方法需要多次反复注射，甚至有些患者必须无限期使用才能得以保存视力[8]。 MARN等[22]研究结果显示，在24个月内，每例患者的平均就诊次数平均为16次，与玻璃体腔内注射相关的就诊次数为9.4次。雷珠单抗、康柏西普的药物费用本就比较高，多次注射亦会导致直接医疗成本和间接医疗成本的疾病负担均增加。直接成本包括医疗成本和非医疗成本(交通、营养、陪护等)；间接成本包括：失业、失去工作能力、家庭服务增加等[23]。在2010年，全球由w-AMD造成视力损害的直接和间接成本分别为2 550、880亿美元。2016年，欧洲联盟严重或晚期w-AMD总成本(直接成本和间接成本)每年约894.6亿英镑。在中欧和东欧地区，斯洛文尼亚治疗w-AMD成本为2.82亿英镑，波兰成本为32.79亿英镑。波兰国家卫生基金治疗视网膜疾病(AMD、DME和视网膜静脉阻塞)估计总成本约为2 500万英镑，而与AMD相关的间接成本为总成本的4倍，约1.11亿英镑。间接成本是一个与视网膜疾病相关的总成本的重要方面，在评估治疗时需要整体考虑[24]。我国w-AMD患者每眼的年疾病负担为32 882元，每眼全病程的疾病负担为230 172元。在疾病负担中直接医疗成本所占的比例并不高(26.35%)，而间接成本所占的比例较高(68.58%)[23]。目前，我国已将治疗w-AMD的一线药物纳入医保，每个眼别可以报销9针抗血管内皮生长因子的费用，这在一定程度上可以减轻患者的经济负担[25]。

2.2.3受教育程度 研究表明，患者的受教育程度与对自身健康关注程度相关，受教育程度越高对w-AMD的认识也越高，并且他们所接受的医疗资源和获取疾病相关知识的途径更多。反之，文化水平低的患者当出现视力下降和视物扭曲的症状时，未引起重视，当症状严重影响日常生活时才会选择就诊，从而导致就诊率低和治疗依从性低[26]。

2.2.4环境因素 环境因素包括交通状况、是否独处及居住地距离医院的距离等。最近医疗机构距离对老年人能否及时就医有显著的影响，我国幅员辽阔，部分偏远的农村地区就医相对困难，医疗资源分配不均，导致他们的视力下降导致行动困难才会选择就诊[27]。由于w-AMD是一种年龄相关性疾病，在50岁以后多发，我国大部分患者已是爷爷或奶奶，负责孙子(女)的上下学和生活起居。他们难以抽出时间来就诊和定期复诊。若患者双眼视力较差或年龄相对较大，行动不便还需要家属陪同，这也会在一定程度上延迟就医。

2.3医方因素 眼科专业性极强，对w-AMD疾病的诊断和治疗需要借助仪器的检查结果、患者的临床特征及医生的临床经验。由于我国尚未形成完善的分级诊疗体系和双向转诊制度，公立医院存在不同程度的院内就诊流程复杂、相关的科室不能无缝衔接、检查结果等待时间长等问题[28]。基层医院由于资金问题，眼科相关仪器设备不完善，接诊护士和医生的专业水平较低和临床经验不足，其均可导致就医延迟。

3 小 结

随着我国经济的快速发展，人口老龄化的日益加剧，老年性白内障这一类可致盲的疾病获得了比较有效的治疗，而w-AMD发病率呈逐年上升趋势，成为主要的致盲原因。我国w-AMD患者就医延迟的现状形势严峻，严重影响该患病群体的生活质量。因此，针对患者就医延迟的相关因素进行探讨是很有必要的，为后期从患者、医方和医疗体系三方面制订相应的措施提供一定的理论依据。针对w-AMD就医延迟，作者提出几点建议：(1)联合社区大力宣传黄斑变性的相关知识，若有视物扭曲等症状及时就诊；(2)加强基层医疗机构的建设，配备相关仪器设备；(3)注重基层和社区医务人员的培养，提高对w-AMD的识别和转诊能力，并提供w-AMD患者后续监测的延伸服务[16]；(4)简化就诊流程，提高日间病房使用率；(5)完善各种保障制度，简化医保报销流程。