国内外高血压管理模式研究进展

张世宇 综述，张晓东，邵彦铭，于海初 审校

(青岛大学附属医院心血管内科，山东 青岛 266000)

目前，高血压是导致心脑血管疾病发生、发展的重要原因，严重威胁人类生命质量，影响人类生活质量，成为亟待解决的健康问题[1]。根据2018欧州高血压学会/欧州心脏病学会指南、2017美国心脏病学会/美国心脏协会指南及2018中国高血压管理指南显示世界范围内高血压患病率均处于上升趋势，且我国2015年调查显示，18 岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%[1-3]，相较其他国家依然处于较低水平。另外，根据《中国心血管病报告2018》概要显示我国现高血压患者约为2.45亿，不仅数量巨大，而且仍处于增长趋势[4]，因此我国对于高血压的控制形势十分严峻。目前能够进入大型公立医院的患者仅占现患病总人数的10%～20%，而绝大多数分布在基层社区，并且为了缓解大型公立医院的就诊压力，进一步更为细致进行高血压慢性疾病管理，众多研究表明提高高血压知晓率、治疗率和控制率的关键在于社区人群的高血压防控[5-6]。

1 国外高血压管理模式

1.1国外主要高血压慢性疾病管理模式 国外对于高血压的管理大多与其他慢性疾病一同管理，并且重视社区医疗团队相互协作，以及医疗机构、社区保健、社会医疗保险、政府之间的相互合作，形成具有系统性、成熟性、综合性的社区慢性疾病管理模式，主要有慢性疾病照护模式、慢性疾病自我管理模式、“互联网+”远程管理模式等。

慢性疾病照护模式通过提供整体管理框架及原则，继而针对各种慢性疾病制订出系统、具体的健康管理方案，从而应用到各种具体慢性疾病管理情景之中。有效全方位管理慢性疾病，尤其是对高血压的管理有着十分明显的效果。研究表明，美国、加拿大、英国高血压患者控制率达50%以上[7-10]，此外通过医患双方共同努力，延缓慢性疾病进展，降低其并发症发生率，改善疾病预后，提高生活质量，延长患者预期寿命[11]。

慢性疾病自我管理模式强调社区全科团队与慢性疾病自我管理的结合，从评估健康状态、制定个体诊疗计划、评价治疗依从性、改善生活方式、利用社会医疗资源、评估医疗费用等方面进行干预[12-13]。

“互联网+”慢性疾病远程管理模式由相关慢性疾病管理团队分步骤、分阶段共同协作，保证以下诸多措施顺利进行。通过相关仪器、软件将患者测得的各项指标传输至疾病管理系统，随后进行数据分析及针对性实施诊疗计划。另外，互联网技术还可以为患者推送相关慢性疾病的防治措施及健康教育知识，从而方便患者在日常生活中对慢性疾病进行自我管理，从而高质量地改善病情[14-16]。

1.2各国特色性高血压慢性疾病管理模式 目前，世界各国社区高血压管理模式以上述管理模式为基本参照模型，根据各个国家的经济、政治、文化、社会、生活等不同情况和标准因时、因地制宜而实施适合自己国情的高血压独特管理模式。

美国的高血压管理模式根据高血压患者年龄、性别、症状、体征、辅助检验检查、是否合并基础疾病、是否合并危险因素、是否存在靶器官损害、是否出现临床并发症等，将患者进行分级、分期、分类，以此更为针对性、个体化管理血压，从而达到提高高血压控制率及达标率，同时通过全科医生及家庭医生之间、医院及保险公司之间相互合作对高血压进行二级预防及治疗即凯撒高血压管理模式，针对患者的具体情况进行差异化长期管理[17-18]。英国以家庭医生为主导，对高血压患者实施个体诊疗、健康教育为一体的干预措施[19]。加拿大的高血压教育计划，通过家庭医生及社区其他医护人员形成专业团队共同提高高血压健康服务水平，同时尽可能地为所有高血压患者建立健康档案，并与当地电子卫生医疗系统进行资源信息的共享，不仅可以强化高血压的管理，而且还节约卫生医疗费用[18,20]。芬兰的管理模式，通过定期随访、健康教育、利用媒体(电视、广播、报纸)和社区卫生人员建立了全面长期干预策略，起到良好效果并已在全国推广[21]。

2 国内高血压管理模式

2.1传统高血压管理模式 在国内高血压管理模式中，传统高血压管理模式可分为传统的高血压社区综合防治模式、分级管理、自我管理、家庭管理、契约管理、群组干预管理等[22]。

传统的高血压社区综合防治模式主要从健康体检人群的血压筛查，高血压患者危险因素、病因、发病机制、家族史的探讨，个体化药物管理，伴有心脑血管基础疾病的高危人群的强化干预及社区全人群的健康教育活动几方面综合管理高血压。最初对高血压的防治有一定的效果[23]，但是由于高血压患者人群数量十分庞大，高血压人群的年龄、性别、合并的基础疾病不同，血压监测设备较为简单，无法做到精细化，因而防治工作不够全面[23-24]。

分级管理模式根据患者血压值分级，危险因素的数量及靶器官损害的严重程度进行危险分层，进行危险分层更具有针对性地制订不同治疗方案及随访计划，该模式的干预同样对血压的控制有一定的效果。赵欣[25]研究表明，通过分级管理使得管理后患者对高血压相关知识的知晓程度均明显高于管理前，差异有统计学意义(P<0.01)，血压控制率为85.3%，危险级别逐级降低，患者血压控制率越显著(P<0.01)，管理级别逐级降低有利于提高患者血压达标率(P<0.01)。但其容易受医务人员个人工作态度与责任心大小影响及存在患者处于被动接受治疗状态，并且存在积极性、参与度、配合度不够等问题[26]。

自我管理模式通过患者积极地参与到自我高血压慢性疾病管理的活动中，通过医务人员的高血压相关知识及防治措施的健康宣教及患者对血压的自我管理和控制，使得患者向主动接受宣教知识、改善不良生活方式、按时服用药物、定期监测血压及预防靶器官受损的有益态势发展。蒋春红[27]研究表明，通过自我管理干预使得收缩压和舒张压下降更明显(P<0.05)，血压控制率都有所提高(P<0.01)。但是积极主动参与到高血压自我管理模式的人群多为老年人，中青年高血压患者可能由于家庭及工作繁忙等原因对高血压的防治管理措施重视关注度及参与度不大，同时伴随着不良生活方式在其人群中盛行，导致其高血压知晓率、治疗率、控制率、达标率一直处于各年龄段的最低水平，使其人群高血压防治形势十分严峻。另外自我管理模式主要由非卫生专业人员实施，对一些复杂高血压患者的血压问题尚未有好的解决办法[22,24,27]。

高血压家庭管理模式以家庭为中心，以患者及家属共同防治高血压为核心，通过医生指导及干预患者及家属的高血压防治措施及生活方式，充分调动患者、家属防治积极性，最终促进患者及其家属的高血压防治健康意识的提高，提高高血压的控制率及达标率[28]。曹小青[29]研究表明，高血压家庭管理模式下的高血压患者的血压控制程度及生活质量提高程度均得到有效提高。

高血压契约管理模式通过高血压患者与医生相互签约，使医生制订个体化方案和患者接受治疗达成共识，形成一种长期固定的高血压健康管理与被管理关系，有助于增加患者对医生之间的信任度，提高患者依从性[30]。赵西茜等[31]研究表明，通过高血压签约管理模式使患者对高血压签约模式的了解程度、参与程度及血压控制程度明显提高(P<0.05)，此研究还可以看出尚未充分了解和参与此管理模式的患者仍占较大比例，因此，高血压签约管理模式仍有待推广及宣传，同时需要加大家庭医生的培养力度，完善签约模式的管理流程，从而使此新型管理模式在高血压患者中获得最大效益。

群组管理模式是以医院专业医生，社区医生、药师及护士等组成一个慢性疾病综合管理团队，定期举办活动，对所有慢性疾病人群或个体开展健康教育及咨询项目，具有集中性，针对性，高效性等特点[32-33]。张雪琴[34]研究表明，群组干预模式使高血压患者的治疗依从性及生活方式改善程度明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2新型高血压管理模式 新型高血压社区管理模式成为目前具有系统性、规范性和完整性的高血压社区规范化管理模式，包括医院社区联合管理模式、智能信息管理模式[22]。高血压社区规范化管理模式从健康教育、改善生活方式、按时服用药物、定期监测血压、运动教育等多个方面对患者进行系统性、个体化干预，进而提高患者血压达标率、控制率。

医院社区联合管理模式是目前很有发展前景的一种管理模式，形成大型医院医生-社区卫生服务中心医生-高血压患者的分级管理模式。叶润宇等[35]研究表明，医院社区联合管理模式可使社区医院就诊量明显增加，患者收缩压及舒张压能够得到明显控制，差异有统计学意义(P<0.01)。

高血压智能信息管理模式采用“互联网+”信息化技术对就诊的每一例高血压患者的每一次诊疗、随访内容进行健康立档，形成大数据远程、动态管理平台，实现慢性疾病的信息化，技术化管理，实现精准数据分类管理，同时提高患者的治疗主动性、依从性及效果性[22]。刘政等[36]研究表明，高血压智能信息管理模式使得患者血压控制情况逐渐好转，生活方式明显改善，生活质量明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3新兴高血压达标中心模式 随着我国不断进行医疗体制改革及国家分级诊疗政策的号召和实施，医院与周边基层医疗中心组成的区域诊疗医联体逐步形成，高血压达标中心的形成综合了新型高血压社区管理模式中的医院社区联合管理模式、智能信息管理模式的优越性，其将三级医院或二级医院、社区卫生服务中心、乡村卫生院组成区域诊疗医联体。通过整合相关优势技术和力量为高血压患者提供便捷的院内诊疗及双向转诊通道，最终提高高血压患者达标率[37]，未来发展前景尤为可观。

2.3.1高血压达标中心模式优越性 目前，全国多数地区城市及地区正如火如荼地开展中国高血压达标中心示范基地建设，高血压达标中心建设积极响应国家分级诊疗政策，将牵头医院与基层医院相结合，有助于实现我国高血压患者的血压全面达标，相较其他管理模式，高血压达标中心模式存在独特的优越性：(1)牵头医院扩大中心优势，加强对卫星基层医院的技术培训，加强对新发高血压的检测，完善高血压相关仪器设施。(2)采用多学科协作的方式，与基层卫生院形成良好的双向转诊制度，实现疑难诊治在上级医院、慢性疾病管理在家门口(基层卫生院)的目的。(3)为高血压患者建立长期健康档案，保障了对高血压患者随访和对血压情况进行规范有效的管理指导，实现了高血压患者的动态化管理。(4)定期举办讲座或健康咨询活动，为高血压患者提供有关的治疗方法及培训，并通过定期随访、健康体检、义诊等方式为社区群众开展多样化的健康教育。(5)通过中国高血压达标中心建设，将有力推动医联体兄弟基层医院的学科发展，促进业务技术提升。

2.3.2高血压达标中心模式未来展望 牵头医院与卫星基层医院之间通过不断加强合作，规范高血压的诊治和管理，打造专业化的高血压慢性疾病健康管理团队，加快团队建设，创造性开展工作，及时总结经验，不断提升对高血压患者的管理能力，更多开展健康教育和进行学术交流，增强责任感和使命感，加强高血压的规范化诊疗，将高血压中心建设向更高、更强、更细可持续发展方向迈进，以提高高血压患者的达标率、知晓率、治疗率和控制率，最大限度地降低心血管发病和死亡的总体风险，使更多的患者最终获益。

3 小 结

国内外高血压管理模式虽然有所不同，但防治工作重心均已逐渐转移至社区，应用网络信息技术进行系统管理也将逐渐成为新的趋势。目前多学科协作、组建区域诊疗医联体、大型医院联合社区医院综合诊治已成为新兴管理模式，将进一步促进高血压的系统化、信息化、技术化的管理及高效控制。