《伤寒杂病论》痞证治疗整理研究*

陈迎莹，王 蓉，华国安

上海市浦东新区光明中医医院消化内科，上海 201300

《伤寒杂病论》为汉代名医张仲景所著，因时间久远原书散佚，经西晋王叔和辑复，宋代林亿等人校订，形成《伤寒论》流传至今，现以明代赵开美所刻的宋本为主要版本。又有林亿等人根据馆阁残留的一部《伤寒杂病论》节略本《金匮玉函要略方》重新编纂为《金匮要略方论》，现为《金匮要略》，以邓珍本仿宋刻本为主要版本。本研究根据这两个版本的《伤寒杂病论》，从仲景同期和早期的本草学文献角度研究张仲景对痞证的治疗，为临床治疗痞证提供参考。

1 《伤寒杂病论》中痞证的概念

痞从音否。否为《易经》六十四卦中的一个卦名。卦象为坤下乾上，以示阴阳阻塞，不相通畅。《康熙字典》［1］对痞的解释：“《说文》：痛也。徐曰：又病结也。《增韵》：气隔不通。《玉篇》：腹内结病。《广韵》：腹内结痛。《正字通》：方书不痛者为痞满，痛者为结胸。胸痹，有因下而结者，从虚及阳气下陷治之；有不因下而痞者，从上虚及痰饮、食郁、湿热治之。”《伤寒杂病论》中对痞证的描述为心下满而不痛，常伴有心下硬。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》记载：“病发于阴，而反下之，因作痞也”“若心下满而硬痛者，此为结胸也……但满而不痛者，此为痞。”［2］55《伤寒论·辨不可下病脉证并治第二十》记载：“阳微则不可下，下之则心下痞硬。”［2］133可见《伤寒杂病论》中痞证表现为胸腹胀满不通，由中阳不足，外邪干之使气机不畅导致。《诸病源候论》［3］解释痞为脏腑痞塞不宣通，表现为腹内气结胀满，时时壮热，与《伤寒杂病论》相符。

2 《伤寒杂病论》中痞证的诊治

2.1 泻心汤治疗水热互扰心下之痞证《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》［2］59-61中以 5 种泻心汤治疗痞证：呕而发热者用半夏泻心汤，干噫食臭，腹中雷鸣下利者用生姜泻心汤，干呕心烦不得安者用甘草泻心汤，关上浮者用大黄黄连泻心汤，恶寒汗出者用附子泻心汤。5 方加减变化，但共同用药为黄芩、黄连。《神农本草经》载：“黄芩‘味苦平，主治诸热黄疸，肠澼泄利，逐水’，黄连‘味苦无毒，主治热气，肠澼腹痛下利’。”［4］69，159两者可清热、逐水，可见泻心汤治疗痞证的病机为水热停聚心下，干扰中焦气机。

呕为心下有水饮，加半夏、干姜化饮止呕。《名医别录》载：“干姜主治‘中恶’，半夏消‘心下急痛坚痞，时气呕逆’。”［5］130，198张仲景常用半夏与姜配伍治疗呕吐，如小半夏汤。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》记载：“呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”［6］47人参和甘草亦可除满止呕。《名医别录》［5］23-24载人参治疗“心腹鼓痛，胸胁逆满，霍乱吐逆”，甘草“主温中，下气，烦满”。可见半夏泻心汤主要加强了止呕作用。干噫食臭，雷鸣下利者用生姜泻心汤。此方在半夏泻心汤的基础上减少干姜用量，增加生姜止泄、除臭。《神农本草经》［4］139姜可治“肠澼下利，生者尤良，久服去臭气”。干呕心烦者用甘草泻心汤，其在半夏泻心汤的基础上加大甘草用量以补中下气除烦。

关脉浮者提示阳明热盛。《伤寒论·辨脉法第一》云：“脉浮而大，心下反硬，有热……属腑者，不令溲数，溲数则大便硬。”［2］6而大黄能“破癥坚积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”［4］239，可“平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满”［5］179。大黄黄连泻心汤在黄芩、黄连的基础上加大黄清阳明热邪，消积聚。恶寒汗出为外有风寒未解，与内有腹满不通同在。据《神农本草经》［4］235附子“主风寒……温中……破癥坚积聚血瘕”。附子泻心汤在大黄泻心汤基础上加附子祛风寒又加强消积聚作用。

5 个泻心汤以清热逐水为主，又针对具体症状化裁，可应对各种水热互扰心下的痞证。另外《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》记载大柴胡汤亦可治痞：“伤寒发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而下利者，属大柴胡汤。”［2］127此方由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实和大枣组成。《神农本草经》［4］144记载柴胡主治心腹肠胃中结气。《名医别录》［5］34，97，108记载柴胡除痰热结实 ；枳实除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急、痞痛、逆气；芍药去水气，治中恶。可见大柴胡汤有清热除水、消痞止呕的功效。但是大柴胡汤适应的痞证伴有发热、呕吐、下利，为热结在里，邪在少阳和阳明。

2.2 枳术汤等治疗痰饮之痞证痞证除了水热互扰心下外，还有与热邪无关，仅与痰饮有关者。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》记载：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”［6］57-58此为心下水饮，白术配伍枳实可加强消痰水除胀满作用。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》记载：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防已汤主之。”［6］46-47据《神农本草经》［4］98，237半夏治头眩，茯苓主惊邪恐悸。膈间水饮呕吐、头眩、心悸者，以半夏消痰除痞止呕止眩，配伍生姜祛痰止呕，茯苓消痰止悸。膈间水饮喘满为甚，吐下不愈者用木防己汤。据《名医别录》［5］86，199防己“主治水肿”，石膏疗“暴气喘息”。方中木防己消水，石膏平喘，人参补肺气，桂枝散结气，共奏消水平喘功效。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》曰：“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”［2］62汗、吐、下后外邪已解，水饮仍存，导致噫气、痞满，以半夏泻心汤去黄连、黄芩清热之品，增加生姜剂量以温中降逆，旋复花和代赭石加强降逆作用治疗噫气［4］228，244。而且旋复花亦有消心胁痰水的功效［5］186。

痞证多为伤寒治疗后的变证，中焦或下焦阳气受损。桂枝人参汤疗“太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者”［2］63。此为太阳风寒在表兼有太阴虚损，用桂枝解表寒，白术、干姜、人参、甘草温中止利。《伤寒论·辨发汗吐下后病脉证并治第二十二》云：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者”用五苓散［2］161。泻心汤不效，推知并非热邪，当为停饮，水道不利。《神农本草经》［4］23，51，98记载茯苓可疗“口焦舌干，利小便”，猪苓“利水道”，泽泻“消水”。《名医别录》［5］14，19，22，30记载茯苓除“膈中痰水”；泽泻“除五脏痞满”“逐膀胱三焦停水”；白术“消痰水”“除心下急满”；桂枝“止烦”。诸药共用可消水除痞、止渴除烦、通利小便。

部分痞证位置略高，位于心胸。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》记载：“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”［6］31-32。此为胸中寒饮，气机不畅导致胸痛、心中痞。桂枝生姜枳实汤以枳实除水消痞、止痛降逆，桂枝温中、散结气、治心痛［4］91，［5］108，生姜祛痰消水、降逆下气。枳实薤白桂枝汤在枳实和桂枝的基础上加薤白温中去水散结气，厚朴消痰下气，瓜蒌除胸痹［5］102-103，163。也可以人参疗心腹鼓痛，胸胁逆满，配白术和干姜温中消水除满。

上述诸方以白术、枳实、半夏、桂枝、姜、茯苓为主要药物，不用黄芩、黄连。据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》［6］44-45病痰饮者“当以温药和之”“当从小便去之”。白术和枳实苦温燥湿；半夏和姜辛温化饮；桂枝甘热通阳；茯苓淡平利水；诸药配伍可加强消水化饮的作用。

3 结语

《黄帝内经》提出痞满病在脾胃二经。《素问·五脏生成篇》曰：“腹满月真胀……过在足太阴、阳明。”［7］通行本《伤寒论》列泻心汤清热逐水治痞，选用黄芩、黄连为主要药物，侧重于胃肠；《金匮要略》温中化饮消痞，选用白术、枳实、半夏、桂枝、姜、茯苓为主要药物，侧重于脾。痞之病机在于气结，由中阳不足，水饮热邪干之导致，仲景在选药组方时证症相参，值得现代中医医师学习。