李庆和教授运用化湿解毒法治疗重症肌无力经验探析

曹璐璐，王炳权，陈朝远 指导：李庆和

天津中医药大学，天津 301617

李庆和教授，医学博士，天津市中医药学会会长、中国中西医结合学会理事。李庆和教授临证善于抓住病证特点，依中医理、法、方、药遣方用药，对于疾病的认知和诊疗手段的应用多有创新。

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种由乙酰胆碱受体抗体（anti-acetylcholine receptor antibody，AchR-Ab）介导、细胞免疫依赖和补体参与所致神经-肌肉接头传递功能障碍，出现收缩肌无力的获得性自身免疫性疾病［1］。发病原因目前尚不明确，发病率为0.3～2.8/10 万，患病率为50/10 万，是一种世界公认的难治疾病，目前全球约有70万患者饱受该病的折磨和困扰［2］。现代医学目前主要采用抗胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、免疫球蛋白、激素、胸腺切除术及造血干细胞移植等方法，虽有一定疗效，但症状易反复，副作用较大，用药周期长，撤药后易复发或加重等［3-4］。目前中医治疗MG 虽然尚无标准指南，也无明确病因病机及辨证分型，但是已取得了较大进展［5］。已有文献研究［6］表明，中医药治疗本病有较好疗效，而且特色鲜明。

祖国传统医学没有MG 概念，根据其“四肢无力、眼睑低垂、肌肉萎缩”等症状，中医采用古说参证的方法进行研究［7］，归于“睑废”“痿证”“虚劳”等范畴，李庆和教授根据患者的不同表现及症状采取对症治疗，屡收奇效。

1 对MG治疗的认知

李庆和教授认为MG 与“痿证”有一定差异，痿证是由邪热伤津，或气阴不足致筋脉失养，以筋脉弛缓，软弱无力，日久不用而致肌肉痿缩甚或瘫痪为主要临床表现的病症［8］。MG 患者眼睑低垂、四肢无力、肌肉萎缩等症状与痿证相似，故而常被认为是虚证。但李庆和教授认为MG 初期和进展期往往是虚实夹杂甚至以邪实为主。李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中曰：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》中云：“痿之为状，由肾水不能胜心火，肾主两足，故骨髓衰竭，由使内太过而致然。”肾主骨生髓而藏精，肝主筋而藏血，故久病伤及肝肾，使髓虚而精亏，又会引起肝肾阴亏，使筋骨失养，气血不能正常运行，久而致“痿”。因此历代医家辨证论治MG 多倚重健脾益气法，现代医家也常以脾肾为主。邓铁涛教授［9］认为MG的病机关键在于“脾胃虚损、五脏相关”，因此治疗以健脾益气为主，辅助以补益肝肾；李少红等［10］使用益气温阳法治疗重症肌无力取得良好疗效；顾锡镇［11］认为病位在脾、肾，并与肝相关，病机为先天不足，后天失养，致元气虚衰。蒋方建［12］认为脾胃虚损是MG 的本质，脾虚致使机体稳态调控失衡是该病发生的内在成因，而脾虚及肾、脏腑失衡是该病的病机转归。亦有从其他脏腑辨证入手治疗取得良好疗效，明清时期提出“大气下陷证”，从肺入手治疗痿证为MG 的治疗提供了思路。李家庚［13］认为，从肝论治MG，病机在于肝血不足，肝风内动灼津为痰，肝风挟痰阻滞经络，从而导致气血痹阻，筋脉肌肉失养失用。张怀亮［14］认为MG 的基本病机是阴虚燥热，而肝旺克脾是重症肌无力的发病关键，治疗时强调辨阴虚燥热为本。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五藏；清阳实四支，浊阴归六府。”故脾不能升清阳，九窍失于濡养，目窍不利，发为睑废。《素问·痿论篇》云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”可见因饮食不节，如过食肥甘、嗜酒、嗜食辛辣等损伤脾胃，导致内生湿热，阻碍运化，筋脉肌肉失养而发生“痿病”。

李庆和教授认为脾失健运，饮食水谷不能化为气血精微，而酿生湿浊，湿浊在体内停留日久酿浊成毒，浊毒积蓄日久导致脏腑功能衰退［15］。由于湿浊致病大都缠绵难愈，与MG 病程较长相对应，并且MG 患者多见大便溏者，也与湿浊致病特点相应，因此湿毒是贯穿疾病始终的病理产物，同时也作为致病因素影响机体。李庆和教授认为临床中MG 患者多见舌质红苔黄厚，提示中焦湿热毒蕴。因此李庆和教授治疗MG 在补肾健脾的基础上，重视运用“化湿解毒”法。

2 典型病例

案1患者杨某，女，54 岁，左眼睑下垂，晨轻暮重，时有下肢无力感半年。胸CT 显示：胸腺无明显异常。Ach-AChR 抗体阳性，肌电图显示：双侧面神经重频衰减实验可疑阳性，当地某三甲医院确诊为：重症肌无力。平素口服溴吡斯的明片30 mg，每日3 次，自觉服药后症状无明显改善，2018 年10 月17 日，为求中医治疗遂来李庆和教授门诊就诊。患者舌质淡红，舌苔厚腻，脉沉细。首诊予：金钱草30 g，黄柏12 g，炒苍术12 g，菊花12 g，升麻15 g，秦艽15 g，白芍15 g，鸡血藤15 g，丹参15 g，败酱草15 g，桑寄生15 g，马齿苋15 g，杜仲15 g，黄连12 g，白僵蚕12 g。14剂。2018年10月31日二诊：患者诉服用中药后大便次数明显增多，便质溏，无腹痛。四肢无力症状改善，停用溴吡斯的明片1 周，眼睑下垂感较前好转。舌质淡红，舌苔黄略厚，脉细略数。原方去马齿苋、杜仲、黄连，予连翘12 g，木贼12 g，茯苓15 g，延胡索 12 g。14 剂。2018 年 11 月 17 日三诊 ：患者诉偶有腰腿疼痛，大便次数多，每日5～6 行，无腹痛，舌质红，舌苔黄，脉细。原方去菊花、木贼，予石菖蒲12 g，泽泻12 g，翻白草15 g，川牛膝12 g。14 剂 。2018 年 12 月 1 日四诊 ，停用溴吡斯的明片，晨起有轻微眼睑下垂感，四肢无力感明显好转，大便次数多，每日4～5 行，溏便，无腹痛。舌质淡红，舌苔略黄，脉细。原方去翻白草，予炒苍术12 g，马齿苋15 g。服用14 剂后间断服用原方2 个月，随访半年，患者已停用溴吡斯的明片，偶有劳累后自感眼睑下垂感，余未见明显不适。

按患者虽有四肢无力感，但是以左眼睑下垂为主，晨轻暮重，西医诊断为MG，属中医“睑废”范畴，睑废和睢目多由脾虚气弱，无力升举所致［16］，李庆和教授认为该患者虽然晨轻暮重，眼外肌受累，眼睑下垂等［17］，且明确诊断为MG，但并非单纯脾虚气陷，患者舌苔厚腻，脉沉细，为脾肾亏虚、湿毒内蕴。故除用炒苍术、升麻、杜仲、桑寄生等健脾益气、温补肾阳外，还着重使用了金钱草、黄柏、秦艽、败酱草、黄连、马齿苋、茵陈、藿香以祛湿。李庆和教授临证善用金钱草，金钱草具有清热利湿与通淋排石的作用［18］，可清利浊毒湿热，给邪出路，从二便而去。现代药理研究［19］证明金钱草对细胞免疫和体液免疫有一定抑制作用。这可对重症肌无力的治疗提供助益。在临证中，李庆和教授根据患者实际情况予鸡血藤、丹参、白芍、白僵蚕等以活血化瘀，通利关节，屡有奇效。

案2患者孙某，女，65 岁，周身乏力合并双眼睑下垂1 年。于当地医院诊断为MG，遵医嘱服用强的松半年后自觉效果不明显，于2017 年6 月14 日首次就诊于我院门诊，接诊时患者四肢乏力，活动后甚，上下楼梯需搀扶方可成行，晨起双眼睑明显下垂，食欲较差，舌质淡红，舌苔厚略黄，脉沉细。首诊予：金钱草30 g，黄柏15 g，苍术12 g，升麻12 g，秦艽12 g，白芍15 g，鸡血藤30 g，丹参15 g，败酱草30 g，桑寄生15 g，连翘12 g，野菊花15 g，茯苓12 g，延胡索15 g，泽泻12 g，翻白草20 g，川牛膝15 g。14 剂。考虑患者经济条件，嘱其煎药时增加水量，每2 日1 剂。二诊：1 月后复诊，诉眼睑下垂感轻度改善，四肢乏力缓解，服药期间大便溏，每日5～6 行，无腹部不适症状。舌质淡红，舌苔厚，脉沉细。原方去翻白草、泽泻、野菊花，予马齿苋15 g，生黄芪15 g，密蒙花10 g。14 剂，水煎服。患者家属认为服用中药后较前有明显改善，要求每日1 剂。三诊：患者步行就诊，诉眼睑下垂症状明显改善，停用强的松1 周余，四肢无力感较前减轻，纳可。大便溏，每日5～6 行，无腹部不适症状。舌质淡红，舌苔厚（较前诊变薄），脉沉细。去白芍、密蒙花、败酱草，予车前草30 g，杜仲15 g，白僵蚕 8 g。14 剂，水煎服。2017 年 10 月 14日四诊，诉眼睑下垂改善、停用强的松3 周，四肢无力症状明显改善，可自行下楼，上楼尚需辅助。大便溏，每日5～6 行，无腹部不适症状。舌质淡红，舌苔厚（较前诊变薄），脉沉细。前方去杜仲，予生白术12 g。14 剂。后原方间断服用1 年，随访至今，间断服用中药，眼睑下垂症状基本痊愈，四肢活动自如。

按该患者病程较长，初诊时整体状况不佳，精神状态一般，躯体症状明显，伴随双侧眼睑下垂，李庆和教授认为，患者为老年女性，命门火衰，脉沉细，脾阳不足，胞睑未能得到温养［20］，周身乏力明显，属MG 中偏于全身症状者。但是结合患者整体情况，辨证为脾肾不足兼湿毒瘀积日久，在滋补脾肾的基础上化湿解毒。诊疗过程中，李庆和教授观察舌质舌苔及脉证，认为该患者中焦不足而致痰湿蕴毒，且肝肾阴虚相对明显，故加大了补肝肾，强筋骨药物的使用，化湿解毒药物也贯穿始终。

3 小结

MG 被认为是一种获得性自身免疫性疾病，但具体发病机制仍不清楚，且相关标志物诊断的敏感性及特异性不高，给诊治带来一定挑战。近年来肠道微生物的研究日渐成熟，也证实了肠道微生物群参与组成和调控肠道黏膜屏障，能够控制营养吸收和代谢，促进免疫系统成熟，并且对系统免疫和新陈代谢有影响。化湿解毒法的临床应用是将现代药理学与传统中医病因病机理论相结合，运用中医辨证理论分析患者的病情与演化趋势，结合现代药理学研究选取能够直接作用于肠道的药物，重在化湿解毒。治疗的一大特点是患者服药后排便次数明显增多，每日最多可达8 次，但并无脘腹不适感，实为祛邪而不伤正之体现，但是患者对用药后反应的耐受程度不同，因而临床选用此治法时需谨慎对待。