徐峰教授从心肾气机论治失眠症验案举隅

魏 华 指导：徐 峰

北京中医药大学，北京 100020

失眠是临床最常见的一种睡眠障碍类型，也称为失眠症，指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验［1］。

1 气机升降理论的渊源与脑病及神志的关系

中医认为人体生命活动是通过脏腑气机升降出入的形式来完成的，正常有序的气机升降出入是维持脏腑气血阴阳平衡的关键。气机是气的功能活动的一种动态表现形式，升降出入是气机在脏腑中的四种存在形式［2］。气在人体内正常升降出入，人的脏腑功能才能正常进行。若人体脏腑之间气的升降出入失调，人的生命活动功能会失常而出现病变。《素问·六微旨大论篇》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已；故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”可见疾病的治疗关键是调畅气机，恢复平衡阴阳气血，保证气机维持正常的动态平衡。气的升降出入运动体现在各个脏腑、经络、气血之间。气的升降出入的整体恒动性是人体进行正常生理活动［3］，维持“阴平阳秘”健康状态的根本。

脑居于至清至高之处，乃五脏六腑精微物质聚集之所。《素问·上古天真论篇》曰：“肾者主水，受五藏六府之精而藏之。”肾中精气后天可化髓上充于脑。肾藏精，若肾精充盈则人的髓海得以充养，大脑才会发挥正常的生理功能。《灵枢·海论》篇曰：“脑为髓之海。”脑喜盈恶亏，脑髓充盈，人的大脑才能正常运作。若髓海亏虚，可出现眩晕、耳鸣、疲乏等不适症状。脑髓具有藏而不泻的特质，需要肾的精气及后天水谷精微的不断滋养，这些皆依靠脏腑气机运动上升输运至脑，大脑充盈而发挥其正常的生理功能。中医认为脑主司元神，脑与神志关系最为密切，故脏腑气机升降对人的情志具有调节作用。

2 脏腑气机升降对心肾不交型失眠症的影响

张介宾认为“百病皆生于气”，中医认为七情、六淫、劳倦皆可引起气机逆乱或气的耗伤而致病。脏腑气机通过气的升降出入发挥其功能，五脏六腑的协作是其具体表现。五脏主升，主藏，主入。具体而言，位居于上的脏侧重于降，位居于下的脏侧重于升，心肺在上，肺主卫而宣发于外，心主营而润泽于上下；脾胃居中，纳化升降水谷精微，灌溉上下左右四旁；肝肾在下，肝体阴而用阳，升发于上，肾蛰藏而强壮于内。脏腑之间的升降是互相协助、紧密联系的。心火下降，而肾水上升，水火既济，则肾水不寒，心火不亢。心主血，肾藏精，人的精血可相互资生。心肾升降有度，体内阴和阳、精和神、水和火之间才能协调共存。肝藏血，心主血，肝升心降正常有序，则情志舒畅，体内血液运藏平衡。肝肾之间精血升降，心肺之间气血升降，心肝之间营血升降，肝胆之间精汁升降。各脏腑功能相互协调、配合，升降出入运动方能处于相对平衡状态。脾胃的升清降浊，肝肺的升降相因，肾水心火的上下相济等活动都是气升降功能在各个脏腑的具体表现方式［4］。

中医认为阳中有阴，阴中有阳，为阴阳互根也。心肾二脏以三焦为气机通道，肾水与心火二者升降相因，水火既济，乃脏腑气机升降的根本［5］。《格致余论》中提到：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。［6］”心居于上为阳脏，其性属火；肾居于下为阴脏，其性属水［7］。人体脏腑气机失调时，心火失于下降而亢盛于上，肾水失于上济而凝聚于下，则心肾不交。脏腑气机升降的根本在于心肾，上下相交则睡眠正常。此外，肝主疏泄，对于心肾相交甚为重要，若肝失条达，不能协助肾水上升以济心火，心火偏亢而扰乱心神，导致心肾不交而不寐［8］。若心肾不交，则表现为口干少津、五心烦热、潮热盗汗等。

3 典型病例

案患者张某 ，女，53 岁，2018 年 10 月 26 日就诊于北京某三甲中医院门诊，患者自诉夜里难以入睡5 年，加重1 周，近1 周入睡困难，每天睡眠时间不足3 小时，时常烦闷，五心烦热，腰膝酸软，潮热盗汗，健忘，口干少津，食少，神疲乏力，大便溏薄，舌红少苔，边有齿痕，脉弦细数。辨证：心肾不交，脾气虚弱。治法：滋阴降火，补益脾气。处方：黄连阿胶汤合四君子汤。药物组成：黄连15 g，黄芩15 g，白芍15 g，阿胶（烊化）10 g，茯苓15 g，生白术15 g，鸡子黄12 g，远志20 g，夜交藤15 g，生甘草6 g，肉桂6 g。7 剂，每日1 剂，水煎早晚2次服用。11 月2 日二诊：服药7 剂后五心烦热、腰膝酸软及潮热盗汗等症状较前改善，夜间可入睡3～4 h。效不更方，另加口服天王补心丹，随访3月，睡眠基本正常，每晚可入睡5～6 h。

按本失眠症的病机是肾阴不足，心火亢盛，兼脾虚，治疗应标本兼顾，以滋阴降火补脾为法。方中黄连、黄芩分别入心、小肠二经以清热泻火；阿胶滋阴润燥；鸡子黄入心、肾二经，宁神养心；白芍和营敛阴；白芍配伍黄连取其酸苦之性以泻火，同时配伍鸡子黄、阿胶，取酸甘之性化阴以滋阴。远志、夜交藤养心安神，远志主入心肾，开心气通肾气，以交通心肾；茯苓、白术补益脾脏，加少量肉桂引火归原；甘草调和诸药，以达滋阴降火，心肾相交之效。服用5 剂后即起效。徐峰教授认为脾虚则诸邪生，脾不升则脏腑气机升降失常，阴阳失调，最终导致神不归舍而失眠。故在调整心肾气机的同时重视调脾，脾为后天之本，补益脾脏，脾气充实，入肾则为精，壮肾水上升以济心阴，脏腑气机升降正常。

4 小结

失眠症总的病因病机为阳盛阴虚，阴阳失交。治疗原则是补虚泻实，调整气血阴阳以恢复脏腑气机。心肾不交治疗的关键在于调节心肾气机，治宜潜心阳，滋肾水以上济心阴，阴制阳，以下降心火。失眠病机复杂，常兼夹其他病证，临床治疗需辨症求因、审因论治，注重调畅脏腑气机，保证脏腑气机升降出入正常运行。徐峰教授在治疗失眠时重视心肾气机的调理，《素问·天元纪大论篇》曰：“君火以明，相火以位”，相火是肾内藏火，而君火是心内藏火，肾内藏火守于下，谓之水中之火，心内藏火守于上，谓之火中之火，二者各居其位司其职，互相制约影响，经三焦之路相交，心肾气机调和畅达使人的寤寐维持在正常状态。此外，失眠症患者平时应保持乐观积极的心态，卸下心理负担，适当加强锻炼，以利于睡眠的改善。