融合PBL/CBL特征的翻转课堂在皮肤科规培教学中的应用

丁瑜洁 苏玉华 吴文雅 冷 红 沈 云 季 江

苏州大学附属第二医院皮肤科教研室，江苏省苏州市 215000

皮肤性病学是以形态学观察为主的临床学科，由于皮肤科病种繁多，疾病分类复杂，需要掌握多个相关学科的基础知识。传统的讲授教学法(Lecture-based learning，LBL)在当前已不完全适合。而以直观、形象生动的病例为基础，引入情境的案例教学法(Case-based learning，CBL)和问题驱动的教学法(Problem-based learning，PBL)联合运用，将会形成优势互补，规培医生容易获得满意的教学效果[1-2]。PBL/CBL教学是重要的临床实践教学模式，能够培养规培医生主动学习的习惯，使其终身受益，在医学生涯中时时刻刻学习，不断丰富自己，提高自己的技能。进而提高医学教育质量，为医学生的培养提供保障[3-4]。PBL/CBL教学模式应用于皮肤科临床规培教学具有重要意义。

1 PBL/CBL教学模式的优缺点

以问题为中心的PBL和以案例为基础的CBL讨论式教学在全世界日益受到重视。随着教改的不断深入，众多院校均将这两类讨论式教学作为教学改革的重要内容之一。如上海复旦、上海交大主要在理论授课采取PBL教学方法，如今已有了成熟的案例库、教师团队和网站建设；广东汕头大学以PBL教学方法为手段，探索医学课程的整合；北京军区总医院胸外科将PBL、CBL应用于临床规培且与传统的方法进行了对比研究，发现PBL+CBL教学方法在激发学习兴趣、提高学习积极性、提升自学能力、建立独立思维模式等方面显著优于传统教学方法，美国加州大学戴维斯分校和上海交大都有关于PBL、CBL对比研究的报道[5-6]。我们将会把PBL开始阶段学生对案例的未知性融入CBL，应用于皮肤科规培教学。

1.1 授课老师技能提高 带教老师在PBL/CBL教学模式中起重要的作用，该教学模式一定程度上加重老师的备课压力。带教老师需要改变传统教学方法，因此需要精心准备病例或相应案例，根据大纲要求，提出恰当问题，使问题具备层次性，充分理解问题，并作准确分析。授课老师需要调动逻辑思维能力和语言表达能力，进行形象化和立体化教学。所以，授课老师需具备较高的技能和组织引导能力，充分了解疾病的各种基础知识，进而根据基础理论结合临床来探索，最终达到教学目的。

1.2 规培医生学习态度转变 PBL/CBL教学模式中，规培医生是主体，该教学模式强调学生的主动学习能力，需要进行独立思考。教学中老师提出问题，规培医生主动查阅资料，将书本上所学的理论知识结合临床，主动回答需要解答的问题，思索所学到的知识并进行整理，最终内化成自身能力。相比传统模式中的被动接受，一些主动学习能力差的学生，往往疲于应付，难以取得较好效果。因此需要因材施教，细化难点，才能更有效提高教学质量。

2 PBL/CBL带教方法的实践

我们以典型病例作为基础，建立典型病例教学库(附件)，结合典型病例，查询网络授课资源，进一步挖掘新进展以及相关免疫学知识，组织学生讨论。首先根据所提供的典型病例，规培医生在课前对知识点和概念进行自主学习，完成知识的获取；其次师生在课堂上共同通过讨论、答疑解惑等活动完成知识内化，并将不同疾病典型病案整合进来，并按照层层递进讨论的思路，进行案例的有序编写。

2.1 带教老师团队进一步建设 科室由6名医师组成带教小组，负责编写PBL/CBL教程，一起参加观摩PBL/CBL讨论课，掌握实施流程，把握PBL/CBL小组讨论范围，使得讨论内容不偏离病例主题，同时结合病例制作皮肤性病学教学视频，并设置8～10道课后习题上传到教学平台。

2.2 教师负责学生作业的指导、评估和评阅 PBL/CBL小组讨论的时间安排在每周三下午，每次进行约1h，地点在示教室，教室内备有多媒体、网络及教学用白板。小组人数一般在5人左右，每一个病例讨论由同学们选出组长(负责组织讨论、分配学习任务)、书记员(负责记录讨论内容)。在座位安排上采取“圆桌”的形式，大家可以面对面交流。每周一教师将病例Part1呈现给同学，同学们对照每一幕的信息，围绕病人资料(Patient data)、推理假设(Hypothesis)、诊疗计划(Action plan)、学习问题(Learning issue)四个部分进行讨论，对于一些疑问，可以现场借助参考书、网络查找。最后将这些问题按照疾病病因、机制、诊断、治疗及进展、预防、社会干预等各个层面进行归纳，由组长安排分工进行查阅文献和资料，各位医学生于周三晚完成上述内容，并一起分享所查阅资料和所汇报内容，上传至教学平台中发送给带教老师，由组长进行病人资料总结及安排医学生进行汇报、讨论(以幻灯片形式)。带教老师结合临床实际对规培学生的汇报内容进行适当点评。上述流程结合病例库中所选择的病例来说明：HIV感染并发带状疱疹病例(附件)，一青年男性，以高热和头面部疼痛性疱疹就诊，其间并发重症荨麻疹。从病因、发病机制、诊断、治疗等各个方面逐一分析讨论，并设计一些问题，如：HIV感染的发病分期；CD4+T细胞计数与疾病进展的关系及相应皮肤表现；如强烈怀疑HIV感染，而检测阴性可能原因等。学生分组查阅资料后，一起分享和汇报，带教老师进行点评，并结合该病例的临床特点和相关知识做深层次的阐述和归纳总结，以此加深规培医生对该病例和相关专业知识的理解和掌握，同时也提供相应的文献资料供学生在课后进一步深入学习，使学生对学科发展现况有了进一步的认识。

2.3 教学效果评估 通过问卷调查，了解规培医生对授课方式、知识讲解程度、授课效果等多个方面是否满意，通过考核对教学效果进行评估，考评的成绩计入平时成绩，鼓励教师增加过程性评估成绩。

3 PBL/CBL带教方法的推广

PBL/CBL带教方法可推广至整个临床学习，目前我校正在进行课程整合，CBL带教方法正是适合于整合后的临床教学；病例库建设为“教学标准路径”提供了素材，可应用于研究生、住院医师的教学工作中。皮肤科教学以大纲为基础，选择典型病例。疾病分类则包括感染性皮肤病、物理性皮肤病、遗传性皮肤病、结缔组织病、皮肤肿瘤等。规培医生根据典型病例展开讨论，总结临床特点，做出诊断，提出治疗方案。无论是本科、研究生教育或是毕业后的医学教学，都需要一些经典的病例作为将来的教学和考试素材。因此建立融合PBL/CBL部分特征的病例库极有必要，而我们的病例库正在不断完善之中。PBL/CBL均是以问题为导向的教学方法，以这些典型病例为基础，带教老师重点讲解学生未解决之问题，及相应知识点，重点培养其自主分析能力。

4 融合PBL/CBL特征的翻转课堂在皮肤科规培教学中的应用

在现代社会，由于网络、无线宽带、多媒体技术的应用以及智能手机的普及，使随时随地或者碎片化学习成为可能。翻转课堂(Flipped classroom)作为一种新型教学模式，提高了学生学习的主体地位，将学习的决定权交给学生[7]。通过信息化平台，教师和规培医生实时互动，皮肤科教学课件制作完成后，将专业解说融入视频内容中，增加学生对不同知识点的认知[8-9]。当前疫情之下，网络课程已成为教学之新形态。我们所建立的病例库部分内容已经上传至网络空间，学生可以通过网络下载，自行学习，通过微信群讨论学习。由于皮肤疾病与免疫密切相关，我们从网络下载了一些知名专家的授课内容，对于疱病、白癜风、特应性皮炎和银屑病这些常见病的免疫机制、诊疗进展，有了详尽的论述，这部分视频作为皮肤科规培教学中的有益补充，有助于学生知识结构的完善。

综上所述，融合PBL/CBL特征的翻转课堂在规培医生中的推广，能够有效锻炼规培医师的临床诊疗思维以及分析问题、解决问题的能力，进一步提高规培带教的教学质量。选择典型的真实具体而错综复杂的临床问题，采用融合PBL/CBL特点带教方式能够打破学科界限，一个真实的病例能够将基础学科和临床学科融会贯通，可以培养学生的各方面能力。后续将会通过完善的师生互评体系，进一步科学评估规培医师学习表现；疫情时代，在线教学已经成为课堂教学的必要补充，充分利用网络资源和网课平台的优势，促进教学相长[10-12]。而PBL/CBL教学模式在潜移默化中灌输临床思维，实现从“学生”向“医生”的转变，在规培教学中必将大放异彩。