顾乃芳教授治疗银屑病经验∗

唐 烨，刘闰红，蔡 希△

1 上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071；2 上海泰坤堂东馆中西医结合门诊部

银屑病俗称“牛皮癣”，祖国医学称之为“白疕”，以“肤如疹疥，色白而痒，搔起白皮”得名，是一种与遗传、免疫反应异常有关的、常见的慢性炎症性皮肤病，可伴有多系统疾病［1-3］。临床以红色丘疹或斑块覆有多层银白色鳞屑的皮损为特征。皮肤损害可泛发全身，并累及皮肤附属器和黏膜。严重者可发生脓疱、伴关节病变及红皮病。银屑病病因与发病机理尚未完全阐明，有研究［4］表示其病因涉及遗传、免疫、环境等多种因素，通过以T 淋巴细胞介导为主、多种免疫细胞共同参与的免疫反应，引起角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞与软骨细胞发生炎症。由于本病发病率较高，易于复发，病程较长，故对患者的身体健康和精神影响较大。因此，银屑病是当前皮肤科领域重点研究的疾病之一，积极有效防治该病具有重要的临床意义。

顾乃芳教授系上海市中医医院皮肤科主任医师，是国家级非物质文化遗产“顾氏外科”第四代传人，顾伯华之女。她秉承家学，继承家业，从事中医皮肤科临床工作50 余载，是上海市非物质文化遗产项目代表性传承人。顾老善治各类皮肤病疑难杂症，且对于银屑病的治疗颇有心得，现将顾教授治疗银屑病的经验介绍如下：

1 承习古今，阐发银屑病病因病机

《诸病源候论》中首次提到“干癣……皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。若其风毒气多，湿气少，则风疹入深，故无汁，为干癣也。”认为银屑病是由风寒湿邪客于体表皮肤腠理，以致肌肤失于气血濡养而导致干燥脱屑。这一观点也被后世医家认同。陈实功《外科正宗》中称“顽癣，乃风热湿虫四者为患……皆血燥风毒客于脾肺二经。”白疕的起因多由外感风热湿虫邪而致，病久可血燥生风。皇甫中《明医指掌》称：“癣亦有五，皆由肺受邪毒，运于四肢，以生肉虫。”外邪袭肺是诱导本病的重要因素之一。《证治准绳》中云：“夫疥、癣皆由脾经湿热，及肺气风毒，客于肌肤所致也”。

从内因看，血热内蕴、血虚风燥、气血瘀滞是白疕病因病机的本质。初起，多由血分有热，加之外感风寒或风热，导致营卫不合，气血不畅，热蕴营血，阻于肌肤。朱仁康认为白疕的主要病因在于“血分有热”，若复受外感六淫，或心烦内热，使血热毒邪内蕴，病久，外溢于肌肤，发为病也［5］。血热是白疕发病的直接病因。病久，气血耗伤，营血不足，生风化燥，以致肌肤失于濡养。《医宗金鉴》曰：“白疕之形如疹疥……固有风邪客肌肤，亦由血燥难荣外。”血虚风燥是白疕的重要病机。《外科证治全书》中说：“因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证”。说明深秋干燥季节容易导致白疕发病及加重。血瘀既是白疕病变发展过程中形成的病理产物，亦是致病原因之一。气血运行欠畅，经脉受阻，瘀血凝结，肌肤失之濡养，以致经久不愈。皮损多因长期气滞血瘀致鳞屑肥厚，而热瘀互结又可致“血受热则煎熬成块”［6］。

纵观历代医家论述，认为白疕的病因多由平素嗜食辣、燥热之物，外感风、寒、湿、热、虫等外邪引起，加之七情内伤；内因血热内蕴、血虚风燥、气血瘀滞是白疕病因病机的本质［7］。白疕初起多由血分有热，加之外感风寒或风热之邪侵袭肌肤，以至营卫失和，气血不畅，阻于肌肤而生；或因湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而发。患者素体内热，外加饮食不洁，过度劳累，邪毒侵袭犯肺；热入营血，瘀热内结；病久伤阴，血虚风燥［8］。该病发病过程中血热、血虚、血瘀可相互交结，瘀热或轻或重，或瘀热并重，或瘀热过盛而致血虚。外感邪毒，侵袭肺卫，常为疾病复发或加重的重要因素。白疕的病因病机虽包含了血热、血瘀、血燥，但顾老认为“血分有热”为根本，贯彻疾病始终。

2 辨证施治，药症合应

顾乃芳教授贯彻“以内治外、辨证施治”的顾氏外科特色，坚持“从整体出发，治病求于本”的思想。秉承辨证施治原则，临床对寻常型银屑病的治疗，根据基本病因病机分为血热、血瘀、血燥3型，总结了银屑病的三步治疗法。

2.1 第一步，清热解毒凉血法银屑病初起，热壅血络，燔灼营血，可见皮损颜色潮红、浸润、鳞屑多，且新皮疹不断发展，可伴有瘙痒难忍、咽喉肿痛、心烦易怒、口干舌燥、大便干结、小便黄赤等症状，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。多见于银屑病进行期，中医辨证为血热期，热入血分，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治宜清热解毒，凉血祛风，自拟凉血解毒方“消银一号方”作为治疗银屑病的基础方。方由生地黄、赤芍、牡丹皮、板蓝根、紫花地丁、土茯苓、紫草、茜草8 味中药组成。方中生地黄、赤芍、牡丹皮取自犀角地黄汤（《备急千金要方》），清热凉血，可治疗热病、温病热入营血等［9］；生地黄，味甘、苦，性寒。养阴生津，凉血养血；赤芍，味苦，性凉，清热凉血，活血散瘀；牡丹皮，味辛、苦，性凉，清热凉血，活血散瘀。三者均主治温热病热入营血之壮热、身发斑疹、舌红绛，血热妄行，疮疡肿毒等病症，且三者均有调节免疫和抗炎作用，能抑制体液免疫作用、调节T 淋巴细胞、抗变态反应、增强网状内皮系统功能及抗炎作用。对多种致炎剂所致的毛细血管通透性亢进、渗出和水肿以及免疫性炎症均有抑制作用；板蓝根味苦，性寒，具有清热解毒，凉血清咽之功效，主治时行热病、高热、斑疹等病证。紫花地丁有抗病原微生物作用；能解热、抗炎，增强免疫；紫花地丁，性味苦、辛、寒，归心、肝经，可清热解毒，凉血消肿，清热利湿，具有抗菌、抗炎、免疫调节、抗氧化等药理作用［10］；土茯苓，味甘、淡，性平，清热解毒，除湿通络，对细胞免疫有抑制作用，有抗炎、抗菌、抗真菌作用。三者均为清热解毒药，具有抗炎、抗病毒等作用，对鳞屑肥厚的皮损，起抗炎和抑制增殖作用；紫草，味苦，性寒，清热降温，凉血透疹，有缓和的退热作用；能抑制毛细血管通透性，有抗炎作用；能抑制细胞DNA 合成后期（G2期），类似秋水仙碱样抗肿瘤作用；茜草，味苦、性寒，凉血止血，行血祛瘀，主治各种血热妄行之血症，如咯血、呕血、便血、尿血、肌衄、鼻衄等，可清血分之热。

2.2 第二步，清热凉血，活血散瘀银屑病延绵不愈，热毒蕴肤，灼伤津液，阴血亏虚，以致血瘀阻络，皮疹以暗红斑块为主，鳞屑色白干燥，皮损肥厚浸润，似皮革状或苔藓样变；舌质紫暗，可见瘀斑或瘀点，脉涩或沉缓。见于银屑病的退行期，辨为血瘀证，治宜活血化瘀，祛风通络。顾老在消银一号的基础上，加用丹参、莪术、三棱等活血逐瘀药，鳞屑肥厚加夏枯草、威灵仙、山慈菇等软坚散结。三棱、莪术、夏枯草等具有解毒通络、活血化瘀、软坚散结的功效，在凉血的基础上兼顾散瘀，清“热”散“瘀”，使斑块变薄、皮损消退。

2.3 第三步，养阴清热，益肾固本银屑病日久，营血亏虚，化燥生风，可见皮损颜色变淡，浸润增厚多呈斑片状，表面鳞屑较薄，干燥皲裂，少有新发皮疹；舌质淡红，苔少，脉缓或沉细。此时为银屑病静止期，辨为血燥证，治宜养血润燥，可选用四物汤等养血之品。顾老在此期多选用养阴清热，平补肝肾之品，如知柏地黄丸、天冬、麦冬、玉足等，清热而不伤阴，攻邪而不伤本。

3 典型病例

案董某，男，24 岁。2018 年1 月10 日初诊。主诉：周身红斑鳞屑反复6 年。现病史：近6 年患者全身泛发大片点滴型红斑、鳞屑，曾经西医治疗，效果不显，冬重夏轻，历久不退。近半月来患者感冒咽痛，皮疹逐渐增多，融合成片，瘙痒不甚。查体：头皮、胸背、四肢泛发点滴型红色斑块，鳞屑肥厚，基底浸润潮红，其上覆盖银白色鳞屑，薄膜现象（+），点状出血试验（+）。咽璧充血，扁桃体肿大。舌质红，苔厚腻，脉弦。中医诊断：白疕（血热证）。西医诊断：寻常型银屑病。症属：热毒蕴结，复受外风。治则：清热解毒，凉血祛风。方选消银一号汤加减。处方：生地黄15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，板蓝根30 g，紫花地丁15 g，土茯苓30 g，生茜草15 g，紫草10 g，龙葵10 g，石见穿15 g，白英15 g，连翘10 g，玄参10 g。嘱患者忌牛羊肉、烟酒及辛辣刺激之品，积极防治感冒。水煎，取汤汁400 mL，早晚温服。2018 年2 月7 日二诊：皮疹好转，皮疹颜色较前变黯红，鳞屑变薄，皮损中央自愈倾向，未见新发皮疹，扁桃体不肿。舌质红，苔薄白，脉细。上方加丹参30g、莪术15g、平地木10g继服。2018 年3 月7 日三诊：皮损明显变薄，中央自愈，色黯淡，鳞屑无几，部分皮损呈色素减退斑。舌质红，苔薄白，脉细。上方加天冬10 g、麦冬10 g、玉竹10 g，知柏地黄丸每次8 粒，每日3次口服。嘱谨防感冒，劳逸结合。守方继服至皮损痊愈，随访3月未见复发。

按本例患者白疕经久不愈，半月前感冒咽痛后，泛发点滴型皮损，并逐渐扩大肥厚，大片潮红磷屑。舌质红，苔厚腻，脉弦。患者受风热之邪外侵，玄府闭塞，加之素体内热，郁久化火，以致血热毒邪外壅肌肤而发病。方中生地黄、赤芍、牡丹皮清热凉血化斑，清血中伏热，泻血中伏火；紫草、茜草凉血活血散瘀，凉血而不留瘀；板蓝根、紫花地丁、土茯苓清热解毒，祛邪以治标实，配伍龙葵、石见穿、白英等加强解毒之效。实验研究［11］表明，角质形成细胞异常增殖分化、炎症细胞浸润、免疫功能异常是寻常性银屑病主要病理基础。而龙葵等具有抗炎、调节免疫、促进细胞凋亡等作用，能对细胞异常增殖起抑制作用。风热上犯而至咽痛，故佐连翘、玄参疏风解毒，透邪外出。连翘味苦，性微寒，尤善清热解毒，消痈散结，有“疮家圣药”之称，能透热转气，使入营之热转透气分而解［12］；玄参味甘、苦、咸且性微寒，有清热凉血及滋阴降火功效。全方解毒驱邪，贯穿始终，标本兼治。病久，皮肤气血耗伤，血虚风燥、肌肤失养显露，为防苦寒之药进一步伤阴，此时改用养血润燥、养阴清热之法，使阴液得复，肌肤得养。营血不足，气血循行受阻，以至瘀阻肌表，热瘀互结煎熬成块，皮损颜色转为黯红，鳞屑色白干燥，皮损肥厚浸润，似皮革状或苔藓样变。血瘀多由热生，并且里热炽盛，多夹毒邪，此时宜凉血活血解毒使血归其经，断不可再耗伤阴血，而需消除蕴结之瘀毒，故用药以清热凉血及清热解毒药为主，二诊加丹参、莪术、平地木等加强破血祛瘀令肌肤瘀斑得消。银屑病后期，热毒耗伤营阴，生风生燥；久病及肾，肝肾不足，冲任失调，更使营血亏损。此时以养阴清热生津、补益肝肾为主，在滋养皮肤的同时提高机体免疫力，以减少外邪侵袭而防止复发。三诊皮损明显消退，加知柏地黄丸滋阴益肾，天冬、麦冬、玉竹等养阴润燥，以资巩固。

在银屑病的整个治疗过程中，顾老始终重视调护脾胃。“脾胃者，后天气血之本，补此则无不补矣。”若用药过寒或饮食不节，致脾失健运，升降失司，阻滞气机，则精微气血不能濡养肌肤。若患者舌苔厚腻，痰湿内生，加二陈汤祛痰化湿；若舌光剥无苔，大便干结，加增液汤养阴清热，增液行舟。此外，顾乃芳教授注意银屑病患者的情志变化，在诊治过程中不断悉心开导患者，建议患者每日练习太极拳、五禽戏等强身健体，舒畅情志。有研究［13］表明，精神因素是银屑病发作或加重的重要诱因之一。性格特征、精神因素、负性情绪与银屑病的发生发展有关，影响疾病的治疗与预后［14］。

4 小结

银屑病是皮肤科疑难病，病程日久，缠绵难愈，容易复发，颇为棘手。西药治疗多选用甲氨蝶呤、环孢素、维A 酸类和生物制剂等［15］，长期应用存在黏膜损伤、肝纤维化、肾毒性等不良反应。顾乃芳教授在传承顾氏中医皮肤科的基础上，又有新的突破和创新。对于银屑病的中医治疗，自制“消银一号方”为基础化裁。其主要理论为：1）重视整体观念，以内治外、辨证施治；2）分期辨治三步治疗法，初期以清热凉血解毒为要，中期清热活血逐瘀，后期清热养阴，滋阴润燥，补益肝肾；3）重视调护脾胃、调养情志，倡导身心合一。顾乃芳教授对于银屑病的治疗用药精当，安全有效，为银屑病的治疗提供了新思路。