刘胜教授基于五脏相关理论治疗晚期乳腺癌经验∗

史有阳，杨 瑞，孙霃平 指导：刘 胜

1 上海中医药大学附属龙华医院中西医结合乳腺科，上海 200032；2 上海中医药大学中医外科研究所

乳腺癌是全球女性发病率排名第一，死亡率排名第五的恶性肿瘤，2015年中国新发乳腺癌病例达27.2 万，死亡约7 万余例，乳腺癌患者中3%～10%在确诊时即有远处转移，晚期患者预后较差，5年生存率为20%［1］。

刘胜教授是博士研究生导师，上海中医药大学中医外科学术带头人，中华中医药学会外科分会副主任委员，海派顾氏外科第五代传人。从事中医外科临床、教学和科研近30 年，擅长中西医结合治疗乳腺癌，尤其擅长治疗晚期乳腺癌。乳腺癌属中医“乳岩”“翻花奶”等范畴［2-3］。刘胜教授认为，乳岩的发生主要由正气亏损、肝郁气滞、冲任不和、五脏气血功能失调，以致毒邪结于乳络而成。晚期乳腺癌患者常因虚致病，又因病致虚，致使“内风”挟毒旁窜，造成肿瘤向不同器官转移［4］。现介绍刘胜教授基于五脏相关理论治疗晚期乳腺癌的经验，以飨同道。

1 五脏相关理论

“五脏相关”理论古已有之。《素问·玉机真藏论篇》云：“五藏相通，移皆有次。”《金匮要略》载：“若五藏元真通畅，人即安和。”后世医家在《黄帝内经》《金匮要略》五脏相关学说基础上，不断补充完善并发展。明代龚廷贤在《寿世保元》中运用“五运主病”进行辨证，清代何梦瑶在《医碥·五脏生尅说》中指出“五脏互相关涉”。国医大师邓铁涛提出“五脏相关学说”，认为五脏九窍及各脏之间生理及病理上具有错综复杂的关系，“五脏相关”理论既吸收了传统五行脏腑学说的精髓，又体现了五脏系统之间的整体联系［5］。刘胜教授认为，晚期乳腺癌病涉五脏，临证时既要着眼于即病脏腑，更要从疾病发生、发展相关脏腑入手，调五脏气机，清除病因，截断传变，切不可“头痛医头”。

2 从五脏相关理论辨证晚期乳腺癌

2.1 宣肺调神，心肺相关心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之气，二者相互协调，维持机体脏腑之间气血的正常运行。肺气虚则行血无力，反之，心阳不振，也可影响肺的呼吸功能，导致胸闷、咳嗽等症。肺转移是乳腺癌最为常见的远端脏器转移，也是患者最主要的致死原因，约75%的乳腺癌复发患者出现肺转移［6］。乳腺癌肺转移患者开始表现为咳嗽、气急、胸闷，后期伴有胸腔积液进而导致心阳不足，气血运行不畅，无力抗邪。刘胜教授认为，痰湿与癌毒胶结，经全身血流循环于肺，肺为“贮痰之器”，易成为痰湿停留之所。治疗乳腺癌肺转移常采用宣肺化痰，温补心阳的治则。运用半夏、制南星、生薏苡仁化痰；八月札理气；龙葵、半枝莲清热解毒；丹参、莪术、石见穿活血破瘀、软坚散结；附子、肉桂、熟地黄、炙甘草温补阳气、振奋心阳。同时配伍肺经引经药桔梗，以减轻化疗药物带来的心脏毒副作用［7］。有研究［8］发现，桔梗与阿霉素联合应用可提升乳腺癌肺转移小鼠左心室射血分数水平，增强心脏泵血功能，还能促进阿霉素在肺部的聚集，降低其在心脏的分布，进而发挥增效减毒作用。乳腺癌放疗后引起放射性肺炎，早期痰湿困阻可采用藿香正气散或香砂六君子汤加减；后期气阴两虚，可予沙参麦冬汤养肺阴，润肺燥。同时，在“截断扭转”的指导下，刘胜教授以山慈菇、莪术、露蜂房、生薏苡仁、八月札5 味中药组成了抗乳腺癌肺转移的专方——乳移平。临床试验证实，西医基础治疗加服乳移平的乳腺癌术后患者2 年肿瘤复发转移率仅为5.41%［9］。现代分子生物学研究显示，乳移平通过抑制乳腺癌细胞前转移因子血管生成素2(angiopoietin 2,Angpt 2)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、白细胞介素6(Interleukin 6，IL-6)和IL-1β蛋白表达保护脉管系统的完整性，阻碍前转移微环境的形成，最终抑制肺转移［10］。

心主神明，晚期乳腺癌患者中约有2/3 存在抑郁或焦虑情绪，情志内伤是乳腺癌致病因素之一［11］，同时乳腺癌带来的恐惧和忧虑也会引起或加重情志内伤。针对抑郁寡欢及失眠患者临症可选用甘麦大枣汤。淮小麦、大枣、炙甘草甘润平补，养心安神。晚期乳腺癌患者素体阴虚，采用百合知母汤可改善心烦、口燥口渴等症状。

2.2 调治脾胃，固守中焦脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆赖脾胃化生气血所养。张景岳指出“安五脏即所以调脾胃。”李东垣认为“脾胃和则五脏安”［12］。刘胜教授认为，散结解毒中药味多苦寒，长服伐伤脾胃，宜当配伍黄芪、炒白术、炒苍术、党参、山药、茯苓等益气健脾之品。晚期乳腺癌患者经放化疗后脾胃升降失司，恶心呕吐，以旋覆代赭汤合二陈汤加减降逆止呕、益气和胃。化疗期间津液输布功能失常，津枯热结，发为便秘，常以增液汤治之。若脾气郁滞，则理气通郁，常用黑白二丑及葶苈子等药。

2.3 解郁疏肝，温补肾阳《外科正宗》云：“忧郁伤肝，聚结成核。”［13］肝气疏泄，气机调畅，可使全身五脏之气运行畅达有序。若气机郁结，则血行不畅，瘀滞停积而为肿块。故刘胜教授认为疏肝理气为重要治则，首选柴胡疏肝散加减。方中柴胡为君，调畅气机，疏肝解郁；辅以枳实、陈皮、香附助柴胡之功，使气机调畅；川芎行气活血，白芍敛肝阴而养肝血为佐；甘草调和诸药。诸药合用疏中有收、理气而不伤正［14］。

肾为先天之本，冲任二脉受肾中精气温煦濡养。女性年届更年之期，肝肾不足，天癸枯竭，气虚血弱，冲任二脉空虚。因此调摄冲任，固摄先天为晚期乳腺癌扶正治疗的重要原则。刘胜教授多以仙灵脾、肉从蓉、巴戟天、鹿角片、狗脊等温补肾阳；以南沙参、枸杞子、鳖甲、龟板、天冬等滋养肾阴。刘胜教授认为本虚标实，肾阳亏虚，阴寒凝聚是乳腺癌骨转移的发病机制，治疗当扶正祛邪，温肾壮骨。多用蛇床子、补骨脂、肉苁蓉、熟地黄、骨碎补等温而不燥、补肾生髓之品，以壮骨通阳，并佐以炙乳香、附子、细辛温阳散寒止痛［15］。实验研究证实，蛇床子-补骨脂药对能抑制乳腺癌骨转移裸鼠骨转移组织中破骨细胞的分化，下调骨破坏因子M-CSF、PTHrP 蛋白表达，促进乳腺癌骨转移组织修复，延长生存时间［16］。同时，以补骨脂、蛇床子、制附子组成的温肾壮骨方制剂能抑制乳腺癌MDA-MB-231BO 细胞骨转移能力，降低骨转移组织中CCL5/CCR5 和IL-17B/IL-17BR 表达，减弱肿瘤细胞与骨间充质干细胞的相互作用［17］。治疗乳腺癌骨痛，刘胜教授遵循温肾健脾、化痰通络治则，总结出乳腺术后骨转方，其组成为蛇床子、补骨脂、附子、淫羊藿、枸杞、党参、白术、茯苓、莪术、石见穿10 味药。全方具有温肾健脾、活血化痰、通络止痛功效。实验表明，乳腺术后骨转方具有镇痛作用，能减轻骨癌痛大鼠体质量，减少破骨细胞数目，其机制可能与抑制大鼠脊髓水平星形胶质细胞GFAP、SP、CGRP的表达有关［18］。

3 典型病例

案诸某，女，73 岁。2015 年8 月1 日初诊。主诉：发现乳腺癌2 月余，腰背疼痛1 月余。2015年5月因发现左乳乳晕7点处肿物于外院就诊，诊断为左乳乳腺癌，胸骨及腰椎多发转移。后行赫赛汀靶向治疗、多西他赛化疗及唑来膦酸抗肿瘤骨转移治疗2 周期。刻下：患者神疲乏力，面色少华，腰背部疼痛，纳食偏少，二便正常，睡眠尚可。舌质红，苔少舌体胖，脉滑细。诊断：乳腺癌骨转移。辨证：气郁痰凝，邪毒旁窜。治法：扶正祛邪，化痰散结。处方：六神曲9 g，淫羊藿15 g，石见穿30 g，天南星15 g，徐长卿15 g，补骨脂15 g，南沙参15 g，白术15 g，茯苓15 g，半枝莲30 g，龙葵30 g，莪术30 g，蛇六谷30 g，党参12 g，生地黄9 g，郁金9 g，麦冬9 g，五味子6 g，夏枯草15 g，怀牛膝10 g。14 剂，每日1 剂，煎汤口服。2015 年8 月15 日二诊，患者精神渐好，腰背疼痛减轻。治则同前，原方去六神曲，口服小金丸，并嘱其健康饮食，忌服虾籽、燕窝及雌激素含量较多的保健品，注意放松心情，适当锻炼。续服14剂。2015年8月29日三诊，诸症平稳，纳眠可，无明显不适主诉。治守原方，随诊1 年。现患者于门诊治疗3 年余，病情平稳。

按本案患者为乳腺癌骨转移，中医辨证为气郁痰凝，邪毒旁窜。患者老年女性，体虚为本，又见舌红苔少、脉滑细者等气血亏虚，痰瘀互结之证，同时患者确诊时已邪毒旁窜，治宜扶正祛邪，化痰散结。刘胜教授认为，患者虽为乳腺癌骨转移，但治则应立足于整体，着眼于五脏。方中以四君子汤为基础加减治疗。白术、茯苓、党参益气健脾，神曲清热利湿；生地黄、怀牛膝补肝益肾，强筋壮骨；补骨脂补肾温阳；石见穿、蛇六谷、夏枯草、天南星化痰散结；龙葵、半枝莲、莪术清热解毒；沙参、麦冬生津润燥，清肺养胃；淫羊藿、五味子补阴通阳以安神。二诊增加小金丸散结消肿，化瘀止痛。三诊时诸症平稳，故守原方，随访3 年，病情平稳。

4 小结

晚期乳腺癌治疗的重点是防止肿瘤的进一步进展及提高患者的生活质量，刘胜教授认为晚期乳腺癌主要因痰瘀毒互结，郁于体内，日久化热，导致厥阴之风挟毒流窜所致。因此，在用药时宜基于五脏相关理论并结合临床实际，谨守病机，五脏兼治，补虚散结，诸药相配方能有效防止晚期乳腺癌的进一步发展。