从“六经传变”理论探讨新型冠状病毒肺炎∗

吴二利，雷根平，董 盛，周 锋，袁普卫，李京涛，陈 敏

1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2 陕西中医药大学附属医院

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是由β属冠状病毒感染的一种具有强烈传染性的呼吸系统疾病［1］。其致病性强、传染迅速、致死率高，已被列入法定乙类传染病，采取甲类传染病的防控措施。2020 年2 月11 日世界卫生组织将新型冠状病毒感染的肺炎命名为COVID-19［2］。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》［3］中指出：新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，特殊情况下也存在经气溶胶传播的可能。其早期以发热、干咳、乏力为主要临床表现。少数患者可伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。临床分为轻型、普通型、重型、危重型4型。

1 病因病机

COVID-19 属中医“疫”病范畴，疫与疠相通，故又可称为“疠气”。《说文解字》中载：“疠恶疾也”。隋代巢元方《诸病源候论》中云：“病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病。”《瘟疫论》中指出“疫者感天地之疠气”，又云：“瘟疫之为病，非风非寒，非暑非温，乃天地间别有一种异气所感。”仝小林院士认为本病病机为寒湿，寒湿之邪夹天地间之疫气，故将本病归属于“寒湿疫”范畴［4］；又有学者提出“寒湿疫毒”病机，认为疫病要先辨其毒性［5］；上海地区学者根据疾病表现将其归为“湿瘟”范畴，以湿邪为主［6］，广东、山东、南京等地区学者均认为本病与湿邪关系密切［7-9］。湖北武汉地区又称“江城”，临江河而建，气候潮湿，且冬季湿冷，结合天时与地形，故可将本病病机概括为寒湿疫毒犯肺，病理因素为湿、热、瘀、虚。

2 新冠肺炎的六经辨证

COVID-19 以发热、干咳为主要表现，部分患者伴有乏力、周身酸痛、咳嗽、纳呆、恶心、呕吐等症状，可不发热［3］。《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”这里的恶寒指怕冷，体痛指周身酸痛，呕逆指恶心、呕吐，故可将新冠肺炎归于伤寒病，张仲景辨病分两个层次，先辨伤寒，再辨六经，伤寒属太阳病，故可将新冠肺炎归属六经中的太阳病［10］。尚有部分患者主要表现为发热、乏力、胃肠道症状，《伤寒论》第191 条：“阳明之为病，胃家实是也。”第34 条：“太阳阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”此处自下利指腹泻，太阳经与阳明经表同时受邪出现腹泻，武汉大学人民医院报道部分新冠肺炎患者的首发症状仅为腹泻，故本病与阳明经病密不可分。无论病在太阳还是阳明，病只在阳经，所谓“阳道实而阴道虚”，三阳经反映的表证、实证、热证出现在疾病的早中期，此时正气抗邪有力。轻型或普通型COVID-19 患者临床表现为发热、咳嗽、乏力及胃肠道症状，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》，用药以麻黄、石膏、柴胡、黄芩、虎杖等为主，太阳病的代表用药以麻黄、桂枝为主，大黄、虎杖、石膏临床常用于治疗胃肠道疾病，为阳明经常用药。

COVID-19 部分患者起初发病并无发热、咳嗽、乏力等症状，而是以腹部胀满、呕吐、腹泻腹痛、纳呆、口干不欲饮等症状为主。《伤寒论》第286 条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”太阴病实则是脾虚里寒证，脾病及肺，肺脾同属太阴经，脾虚气机升降不利致腹满而吐，《素问·玉机真藏论篇》云：“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”此时以太阴温补法为主。临床有极少部分患者起初并无症状，发病后出现神昏、烦躁、胸腹灼热，手足逆冷。《伤寒论》第340 条：“厥阴之为病，消渴气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之不止。”第351 条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”厥阴经病离不开肝与心包，阴阳气相逆，出现手足逆冷，此时应以回阳救逆为主要治疗大法，以四逆汤为主方进行加减。若患者首发症状以三阴经为主，病情较凶险，治疗较棘手，预后较差。

3 新冠肺炎的六经传变

六经受邪后，正邪相争，若正气抗邪有力，疾病向愈，若正气虚、邪气盛，或失治误治，疾病就会通过六经传变。因此辨治COVID-19 要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”可用“六经传变”理论来辨析新冠肺炎的病情发展。六经传变包括循经传、表里传、直中、合病、并病等形式，COVID-19 最常见的是循经传、合病与直中。

多数COVID-19 患者最初发病表现为太阳病，太阳病可传阳明、少阳，若耽误病情或者失治误治，则出现胃肠道疾病，或便秘或腹泻，此时疾病已传入阳明经。且太阳与阳明合病较常见，《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》指出：普通型患者临床表现既有发热、咳嗽，又有腹胀、便秘不畅、舌苔黄燥等症状，阳明经病所在胃与大肠，是一个多气多血之腑，此时泄胃肠燥热，其余症状即可减轻，《伤寒论》中云：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”孙宏源等［11］对天津地区88 例新冠肺炎患者调查发现最常见的症状中有发热与腹泻。合病病情较急，多为实证、热证，治疗要参考其特点选方用药。

首发神昏、烦躁、手足厥冷等一派厥阴、少阴症状，发病不经三阳经而直中三阴经的老年人病情凶险；老年人气血虚弱，正气不足而邪气较重，可致内闭外脱，治疗常用四逆汤加附子以回阳救逆，预后一般较差。

4 正气盛衰与六经传变

六经病邪的传变与正气的盛衰关系密切，《灵枢·百病始生》篇云：“两虚相得，乃客其形”，邪气与正气是人体发病的两个重要因素，人体的正气与体质、先天禀赋、脏腑及气血津液等因素有关，并且与情志因素关系密切。《素问遗篇》从天、人、邪3 方面论述疫病发病，认为五脏虚则人虚［12］。而脏腑功能正常与人体正气关系密切，脏腑功能正常可从情志、饮食、劳伤等方面去调护。《素问·上古天真论篇》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”情志调养可分别从情志相盛、移情易性、行为疗法与五行音乐疗法等方面入手［13］。《素问》中指出“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合则服之，以补精益气。”饮食方面要营养充分，要涉及各类食物，避免偏食，饮食清淡的同时禁止食用野生动物。《素问·金匮真言论篇》指出：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”老年COVID-19 患者病情较重，老年人的生理特点为肾精亏虚，正气不足，导致机体免疫功能下降，故“肾精亏虚”成为老年人感染新冠肺炎的重要机制［14］。不止老年人，所有人群都要保护肾精，适当劳作，房劳适度，做到“正气存内，邪不可干”。加强锻炼，如太极拳、五禽戏、八段锦等可使血脉流通，增强人体正气。同时“避其毒气”是防治疫病的重要方法，《素问遗篇·刺法论篇》云：“不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。”强调在疫病防治中正气是很重要的一方，但是避其毒气更加重要，现代医学的隔离防护充分体现这一观点。

5 顺应六经，防治COVID-19

六经的物质基础是脏腑经络，六经病变是脏腑经络病变的客观反映。三阳经病变反映六腑病变，三阴经病变反映五脏病变，六经病的变化与脏腑密切相关［15］，同时与经络关系密切，《伤寒论》中曰：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”张景岳说：“经脉者，脏腑之枝叶；脏腑者，经络之根本；治十二经之道，在阳明，表里析，气血分，虚实见。凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之。”经络通行内外，脏腑深藏体内，脏腑疾病可反映于经络，经络疾病可反映于脏腑。COVID-19 的防治应顺应六经，从脏腑经络特点出发预防其发生发展。

从脏腑的生理特点出发，通过导引法防治COVID-19［16］，COVID-19 的发生离不开五脏，导引法的本质是顺应脏腑经络特点，将体内外气机通过呼吸变换，运送至全身，使疾病向愈。心主神志，疾病的发生及防治离不开情志因素，心情舒畅是治疗疾病的关键，练习导引首先要做到心神宁静，通过调心神而去心火，使身体向愈；肺主宣发肃降，脾主升清，肝主条达，将吸入之清气通过肺的宣发肃降功能运送至各脏腑；利用脾主升清功能使气血津液正常输布；顺从肝主条达之性，使气机上至巅顶，下达四肢；同时加以补肾固气法，如八段锦中“两手攀足固肾腰”来达到调身、调息、调心神的目的，使身体向愈。

从经络角度出发，可通过艾灸及针刺防治新冠肺炎，艾叶“生温熟热，纯阳也，灸之则透诸经，而治百种病邪。”艾灸可以通过穴位作用于经络，调节脏腑功能，增强机体免疫力，预防传染病的发生与传播［17］。《肘后备急方》中指出：“断瘟疫病令不相染，密以艾灸病人床四角，各一壮，佳也。”研究表明［18］艾灸可以起到空气消毒的作用。新冠肺炎疑似病例可通过艾灸足三里、气海、中脘提高其免疫力，改善症状，轻型及普通型患者可艾灸合谷、太冲、足三里、神阙来缩短病程，恢复期患者可艾灸大椎、肺俞、膈俞、足三里、孔最来恢复肺脾功能，增强正气［19］。除艾灸处，针刺以上穴位也可达到相同作用，再配合汤药治疗，效果更佳。

六经病欲解时指疾病在特定时间内缓解或痊愈。人与自然是一个整体，太阳经为诸阳之长，《伤寒论》曰：“太阳病，欲解时，从巳至未上。”巳午未午时正是自然界阳气最盛时，此时病邪最弱，对于缓解太阳病有利，第193 条：“阳明病，欲解时，从申至戌上。”申至戌时阳明经气最旺，利于阳明病解，邪气退却。新冠肺炎患者起初症状一般为太阳病、阳明病或两经合病。《伤寒论》第291 条：“少阴病，欲解时，从子至寅上。”子时至寅时阳气已升，少阴病本是寒证，少阴得阳气生长，疾病见好，第328 条：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上。”寅、卯、辰是少阳之气得旺之时，也是疾病欲解之时，新冠肺炎后期或危重患者一般都以厥、少阴经表现为主，了解其经欲解时，对于临床治疗或疾病预后有帮助。

6 小结

COVID-19 的病机以寒湿疫毒为主，根据其六经辨证，新冠肺炎前期与太阳、阳明经关系密切，以实证为主，后期与三阴经关系密切，以虚证为主。临床多见太阳经传至阳明经，太阳与阳明经合病，危重患者不经三阳经直中三阴经，病情凶险，预后不佳。同时顺应六经传变规律，通过增强正气、脏腑导引、艾灸针刺作用于经络及六经病欲解时等来防治新冠肺炎，有助于机体的康复。